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摘 要:电子病历档案管理是一种全新的管理模式,具有存储、查阅快捷方便、储容量大、共享性强等的特点.本文通过对基层医院实施电子病历档案管理工作中存在的问题及其产生的原因进行分析,提出了解决这些问题的基本对策.实施电子病历后,有助于降低劳动强度,提高数据质量;督促医务人员及时书写病历,减少病历丢失,提高回收及时率;应用条形码技术,减少借阅流程,提高检索效率.


病历学术论文撰写与发表
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关 键 词 :HIS系统 电子病历 数据共享

随着现代化科学技术的飞跃发展,计算机网络越来越广泛地应用于社会各个领域.使用电子病案已成为现实,实施电子病案是对传统的病案管理的一次大的变革,它将为病案管理工作提供新的模式,是现代病案管理发展的必然趋势.

我院是苏北地区一所“二级甲等”医院,从1991年下半年开始,开始实行病案首页单机录入,拉开了建立数字化医院的序幕.2002年医院采用病案、统计系统单机版进行病历管理;2009年挂接医院原有的“HIS医院管理系统”,简单采集病人的基本信息与住院费用;2011年,在进行HIS系统全面升级后,又实施了PACS、LIS、电子病历系统、病案统计系统等.在实行电子病历后确实有利于病历的管理,但同时也存在一些问题,现就我院的电子病历管理谈谈个人的体会:


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一、主要优点

(一)首页数据共享,降低劳动强度,确保数据质量.

电子病历中首页输入模块可与医院信息系统进行信息共享.首页中患者个人信息(包括姓名、性别、出生日期、身份证号、工作单位及住院、联系等)由病人在办理入院手续时在住院处填写,诊疗情况信息由临床医师填写,住院费用直接从HIS系统调取,编码员与录入员的主要精力则转移到主要诊断选择和医疗手术操作编码核对与录入上,不仅降低了劳动强度,而且避免了人为二次差错,大量智能化设计,使疾病分类更符合ICD规范.这种主动的数据纠正机制既有效降低了差错率,保证了数据质量,又减轻了管理员工作负担,提高了工作效率[1].

(二)病历书写及时,减少病历丢失,提高回收及时率.

病历的回收一直是困挠我们的问题,由于种种原因,病历不能按时交回病案室,影响了病历的保管、利用,而且会影响各种统计数据的准确性.在电子病历系统中,我们对照《病历书写规范》所设的监控提示功能,及时提醒临床医师按时完成病历书写,对完成的病历经上级医师审核后予以提交归档,对于未归档病历,病案室能够在线查询,防止病历的丢失,避免纠纷发生,提高了回收率以及回收及时率.另一方面,各种统计报表都能及时、准确完成,为医院管理者制订工作计划和决策提供了可靠依据.

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(三)应用条形码技术,减少借阅流程,提高检索效率.

我院在住院挂号系统采用条形码技术,按住院号自动生成条形码在病历首页右上方,病案室在接收纸质病历时可通过扫描器阅读条形码,确定病历的接收.另外,在病历出库、借阅管理上,可准确、可靠的提供病历流动情况及去向,方便快捷,避免了一些环节中人工操作的误差.

二、存在问题与对策

1、电子病历与纸

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质病历并存,造成资源浪费.由于电子病历的法律效力尚未确立,电子病历归档后仍需打印成纸质病历,双套保存,这对于我们基层医院来说,纸张、墨盒等耗材加大了财务压力,无疑也浪费了自然资源,这也限制了电子病历的发展进程.

我国在2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》[2],将电子文件的法律效力限制在商务领域,民生等领域的电子文件尚未明确说明.呼吁在立法中明确电子病历及电子签名在电子病历中使用证据权力,明确专门的认证机构.

2、主要诊断选择主次颠倒.电子病历中系统可按临床医师的诊断自动生成ICD-10疾病编码与ICD-9-CM—3手术编码,一些临床医师特别是新进人员不了解选择的标准,存在主要诊断的选择错误,影响了数据的准确,无参考价值.

我院十分重视病历书写质量,对新进医师进行岗前培训,让他们正确书写疾病诊断.安排有一定业务素质和责任心的病案管理人员查对补缺,遇到疑难病例积极与临床科室交流.对主要诊断选择错误的重新选择,为医疗、教学、科研提供了准确、可靠的数据.

3、拷贝现象严重.由于电子病历大量使用现成的模板,进行复制粘贴,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度.但个别书写者缺乏严谨的态度,复制后不认真查对、修改,从而造成记录信息雷同,部分病历千篇一律,失去个性化特点.

系统上线前各专科根据疾病制定不同的模板,在模板中可通过单选、多方法快速录入病人诊疗情况,将复制的需要降到最低.同时加强应用者计算机水平的培训,包括讲座、上机操作、现场指导等,使他们规范操作.

三、结论

电子病历档案管理是医院管理工作的一项重要内容,专业性、技术性很强.作为病案管理人员认真总结管理中存在的难点与不足并加以分析,落实各项规章制度,加强科学管理,进一步提高电子病历管理质量,从而为社会医学、科研和管理提供最实际、最丰富的数据资料,不断提升医院的医疗质量和管理水平.

参考文献

[1]张萍等,加强电子病案管理,提高网络数据统计质量[J].第三军医大学学报,2003,3(25):5.

[2]中华人民共和国电子签名法[s].2004,8,28.

参考文献:

增强法律意识加强病历档案管理

电子病历在教学上的利弊

电子健康病历的信息安全

机械病历到电子病历

自蔓延高温制备纳米氧化锌对其在汽车领域应用的

一根毛竹撬起亿万财富

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