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关于质量管理方面论文摘要怎么写,关于医学副高职评定条件浙江相关在职毕业论文开题报告

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上海市 妇产医院等级评审

自评报告书

申报医院

填报时间

单位盖章

填报说明

为了规范上海市医院等级评审工作,促进被评审医院自自我整改,申报等级评审的医院认真自查,如实填写自评报告.

第二类指标标准自评,请对照标准自评表逐项填写,并按附表报送相关材料.

第三类指标标准自评,请对照标准自评表,按改进医院服务管理,安全目标,医疗质量管理与持续改进,护理质量管理与持续改进和医院管理逐章评分,并根据情况列出亮点及存在问题,作简要说明.

第四类指标技术水平自评,请根据《上海市医院评审标准》中技术水平章节评审要求,选择个重点专科和个一般专科,填写《医院临床科室技术标准分科考核表》,并作自评结果汇总.

自评报告书报送书面材料和电子版各一份,电子版通过网络递交.书面材料必须与电子版一致,盖医院公章.

六,本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价(评审)中心可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价(评审)中心网页下载(shyyxh.).

主要内容自评结果*服务范围服务范围覆盖多个区域,为国家级,市级或区级医疗中心,承担一定数量的外省(市)或周边区域诊疗任务.医院功能承担本专科急危重症和疑难疾病的诊疗,是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构.规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《妇产医院基本标准(试行)》所要求的 妇产医院标准.医院公益性1.执行国家基本药品制度,按国家有关规定优先使用基本药物.2.参加医疗紧急救治体系,完成突发公共事件的紧急医疗救援任务.3.承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务.4.在国家医疗保险,新农合医疗制度框架内,实施双向转诊.5.执行政府指令,承担对口支援县医院(或基层医疗机构)及援外医疗或国际紧急医疗救治任务.6.积极落实各项控费措施,严格控制医药费用不合理增长.7.特需床位的比例不超过总床位数的10%,特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%.8.在社会评价随机抽样中获得较高满意度,上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%.依法执业

1.医院年度校验合格,无暂缓校验的情况,无群体性,组织性违规违纪事件.2.医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致,无对外出租,承包科室和仪器设备等情况.3.在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格.短期外来卫生技术人员符合执业登记规定,手续完备,无违规情况.4.严格执行本市医疗服务,药品,医疗器械价格管理政策,无组织行为的重大违规收费情况.5.甲,乙类品目大型医疗设备,药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求,无违规使用及擅自装备情况.6.执行医保政策,无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系,或取消医保定点资格的情况.7.实施患者安全目标,无火灾,放射源泄漏,医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故.8.无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况.9.无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报,漏报重,特大医疗质量安全的情况.*自评结果请填写"通过","不通过"第一类指标必备标准(评审周期内)

第一类指标-必备标准

自评结果汇总

1.自评结果

□全部通过

□部分通过

不通过内容包括

2.情况说明

第二类指标准入标准自评表(总分100分,自评得分分)

编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分1核定床位数101.≥300张10分

2.≥240张9分

3.≥200张8分

4.<,200张0分申报当月核定床位张2床位使用率101.≥90%10分

2.≥85%8分

3.<,85%0分2016年数据床位使用率%3出院患者平均住院天数101.≤8天10分

2.≤10天8分

3.≤12天6分

4.>,12天0分2016年数据平均住院天数天4年门急诊人次

:开放床日数

101.≥3:110分

2.≥2.5:18分

3.≥2:16分

4.<,2:12分2016年数据年门急诊人次:开放床日数

5卫技人员配备比例121.全院卫技人员:核定床位

1.22:1以上6分

1.15:1以上申报当月

卫技人员:核定床位

2.全院护理人员:开放床位

0.6:1以上6分

0.5:1以上5分

0.4:1以上4分申报当月护理人员:开放床位6临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例101.临床医技科室科主任正高职称比例

正高职称50%以上5分

正高职称40%以上4分

正高职称30%以上3分申报当月科主任正高职称比例%

2.临床医技科室医师高级职称比例

高级职称20%以上5分

高级职称18%以上4分

高级职称16%以上3分申报当月医师高级职称比例%

编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分7高学位医师比例61.硕士以上≥50%6分

2.硕士以上≥40%5分

3.硕士以上≥30%4分

4.硕士以上≥20%3分

申报当月硕士学位以上%

8重点学(专)科和技术能力6重点学(专)科

⑴国家级医学重点学(专)科1个以上

或市医学重点学科2个以上6分

⑵市医学重点学科1个以上5分

⑶市医学重点专科2个以上4分

市医学重点专科1个3分

申报当月

国家级医学重点学(专)科个 市医学重点学科个

市医学重点专科个9医学教育101.所在地区高等医学院校附属医院(教学医院1分)2分申报当月附属医院□教学医院□2.独立承担博士研究生教学工作(硕士1分)2分申报当月招生或毕业人数

博士____硕士____3.市级住院医师规范化培训基地2分

市级住院医师规范化培训教学基地1分申报当月住院医师规范化培训基地□

4.有国家级继续医学教育项目2分评审周期内(2007-2016)国家级医学继续教育项目□5.承担高等学校教材(教科书)编撰工作2分

(副主编以上2分,编委1分)评审周期内(2007-2016)高等学校教材:编委□

副主编□主编□10科研项目与成果161.科研立项(第一负责人为本单位)

⑴国家级2项或市,部级4项及以上5分

⑵国家级1项或市,部级2项或局级4项以上4分

⑶市,部级1项或局级2项以上3分评审周期内(2007-2016)1.科研立项:

国家级项 市,部级项 局级项2.科研成果(第一负责人为本单位)

⑴国家级奖1项或市,部级二等奖2项5分

⑵市,部级二等奖1项或三等奖2项4分

⑶市,部级三等奖1项或局级二等奖2项

或三等奖3项3分评审周期内(2007-2016)2.科研成果:

市,部级二等奖以上项

三等奖项

局级二等奖以上项

三等奖项3.有国家药物临床试验机构2分申报当月3.有□无□4.有市级以上的实验室2分申报当月4.有□无□5.获得发明或实用新型专利2分评审周期内(2007-2016)5.获得发明专利项

获得实用新型专利项

第三类指标基本标准(1000分)

第一部分改进医院服务管理(80分分分值评审要点评审方法得分(一)预约诊疗服务

5实行多种形式的预约诊疗服务(,网络等),有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务.

探索门诊和出院患者复诊中长期预约现场检查:

查预约诊疗登记资料(包括:,网络,现场).(二)预约诊疗管理5制定预约诊疗工作制度及流程,医院领导分责实施工作方案和协调机制.

提倡预约挂号采取实名制.加强"号源"管理,严管倒号牟利.

查文件:预约诊疗工作制度专家管理制度.

现场检查:

查预约诊疗

查二,优化门诊流程,落实便民措施,开展志愿服务活动(12分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)优化门诊流程,缩短候诊时间

4优化门诊流程,布局结构合理,缩短候诊时间,有患者就诊服务流程,改善患者就医体验.

公开出诊信息,提供咨询服务,并有专人负责医疗信息的定期维护,及时准确发布更改信息.

合理调配医疗资源,医务人员按时出诊,做好门诊和辅助科室之间协调配合.现场检查:

跟踪门诊就诊流程,查门诊布局,流程是否合理,患者就诊是否方便.

查公开医务人员出诊信息,提供咨询服务及信息更新情况.

查准时开诊情况.(二)连贯医疗服务,落实便民措施4患者从就诊(急诊,门诊)到住院,出院,健康指导均可获得连贯的服务,各诊疗环节有序衔接.

门诊设导诊员,有便民服务措施并落实.

对高热患者,重症患者,70岁以上老人应优先

安排就诊.

倡导"志愿服务在医院"活动,探索志愿服务

的新模式.现场检查:

⑴查诊疗环节的有序衔接.

查便民相关举措和落实情况.

查导诊员工作情况及服务规范知晓情况.

查特殊人群优先就诊落实情况.

查医院志愿服务记录:医护人员下社区,

社会志愿者进医院等资料.

(三)创建无烟医院,

41.成立控烟领导组织,制定相应的规章制度和奖惩措施.

2.开展多种形式的控烟宣传和教育.

3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询.

4.各部门设控烟监督员,医务人员能及时对吸烟人员进行劝阻.三,加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者(10分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)加强急诊绿色通道管理5有完善的分诊体系,实施急诊分区救治,建立急救"绿色通道",标识明显,确保畅通.

紧急救治危重患者实行"先抢救后付费".与120建立联动协调机制,与社区卫生服务机构,建立急诊,急救转接服务.救护车到达后及时接车,妥善安置病人,扣留救护车担架床,确保救护车快速离院.

急诊各部门提供全天候连续服务现场检查:

跟踪危重患者,查就诊流程.

查急诊布局,分区救治情况.

查绿色通道标志是否清晰,运转是否畅通,病员在抢救室停留时间,是否有救护车担架床与社区卫生服务机构,建立急诊,急救转接服务(二)急危重症患者就诊管理5加强急诊预检,分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者,落实首诊负责制.

制定重大突发事件救治预案,定期评价处理紧急事件的反应能力.

流程上墙确保抢救流程的连续性.

制定并落实紧急抢救和会诊制度,建立科室间协作机制.急诊会诊应在规定时间内.四,改善住院,转院,转科服务流程(6分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)改善住院,转院,转科服务流程3完善患者入院,院,转科服务管理,改进服务流程,提供连续医疗服务.

制定合理,便捷的急诊收入院制度,危重患者应先抢救并及时 入院手续.

转院转科交接制度病历和检查等资料,保障诊疗的连续性.(二)规范出院,转科医疗文书3出院,转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存.

出院时给患方相应的康复指导,提高患者健康知识的知晓度,加强出院患者随访预约管理.

出院时患者提出需复印病历中的客观资料时,准予复印.

五、医疗保险服务和价格管理(15分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)医保服务管理2有专(兼)职部门或人员负责医保管理.

医院对相关医疗保险政策,法规有公示.

告知医保患者及家属相关医保信息与自费的诊疗项目.

本市医保患者门急诊复诊率不超过医保下达指标(二)医保费用控制管理和全院药占比10本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局定的标准.

本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%.

药品总收入占医疗总收入比例不超过48%.(三)价格公示和收费管理

3公示服务价格:收费项目编码,项目名称和价格标准.建立信息及时变更的渠道和流程.

提供医药(含医疗器械)价格,费用查询和费用明细清单,按患方需求,提供住院患者"一日清"账单.

费用结算方式便捷,出院结算全年无休,倡导"先诊疗后结算".

聘请社会监督员,接受对医药价格及收费监督和投诉,公示价格举报和服务监督.物价员提供咨询服务.六,维护患者的合法权益(15分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)患方的知情权和选择权5制定医患沟通制度,告知患者与家属应有权利和义务.

制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施.

患者和其法定 人对病情,诊断和医疗风险等有知情权,对治疗措施有选择权.在手术或创伤性操作,麻醉和输血前获得患方书面知情同意.

将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容.(二)实验性临床医疗和知情同意管理

4涉及以患者为对象的实验性临床医疗,严格执行国家法律,法规及部门规章,并制定相关管理制度和程序.

有实验性临床医疗技术操作项目目录,经 委员会审定.

对医务人员进行相关制度和目录的培训,医务人员知晓相关规定.

遵循自愿免费原则,获得患者书面知情同意后,方可进行临床试验,并保护患者隐私.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰4制定保护患者隐私的.病区制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度,相关员工应知晓并.(四)维护与尊重患者权益的培训2对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训.

职工对维护与尊重患者权益有充分认识.七,加强投诉管理,推进医疗纠纷人民调解(12分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)投诉管理

4制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案,落实《医院投诉管理办法》,实行"首诉负责制".

设专职接待部门及专职人员,职责明确.投诉接待室有配置完善的录音录像设施.

及时处理投诉,一般投诉二周内予以答复对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况.

配合推进医疗纠纷人民调解,探索"第三方"调解机制.

(二)投诉处理流程与公示2建立方便患者的投诉处理流程.

在医院显着位置公布投诉渠道,流程,,信箱和上级部门投诉.

(三)投诉分析和整改6对投诉事件进行定期分析.

建立健全投诉档案,包括书面,音像档案资料.

将患者对医务人员的投诉与医师考核绩效考核和职能部门工作评价密切结合.

医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门.第二部分患者安全目标(100分分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)对患者施行唯一标识管理4制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度.

可选择使用医保卡,就诊卡或新型农村合作医疗卡,身份证等作为唯一身份标识.

使用条形码管理.(二)严格执行查对制度4各临床医技科室严格执行各类查对制度,准确识别患者身份.

制定标本采集,给药,输血或血制品,发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序,至少同时使用2种患者身份识别方法.

手术或有创诊疗活动前,严格查对,确保手术患者,部位和术式正确,并让患者或家属陈述患者姓名.

医院查对制度.

现场检查:

抽查2个病区的患者身份识别方法.

抽查2个科室/部门查对制度执行情况.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)完善关键交接流程和患者身份识别管理31.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施,程序与记录.(产房与新生儿室/科,手术/麻醉与病房,ICU,急诊与病房,手术室,ICU之间).现场检查:

查产科,手术室,急诊室,ICU及病区之间患者交接程序和身份识别措施,并查3个患者的交接记录.(四)"腕带"识别标示管理4制定使用"腕带"作为识别标示的相关制度.

对重症监护室,新生儿科,手术室,急诊抢救室患者及意识不清存在语言交流障碍等患者使用"腕带".(五)职能部门落实督导职能31.相关职能部门(医务处,护理部,门诊部)实施督导职能,有记录.

现场检查:

查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料.

九,建立医护人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)常规诊疗活动中的医嘱管理

5制定并落实医嘱管理制度.

在非急危重症常规诊疗活动中,医师下达书面医嘱,书写规范,不采用口头或通知方式下达医嘱.

查文件:

医嘱管理制度.

现场检查:

考核2个病区2例查房时下达医嘱,执行情况是否规范.

查2份病史的医嘱书写规范情况.

查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料.(二)急危重症患者抢救正确执行医嘱5在急危重症患者紧急抢救时,医师方可口头下达临时医嘱.护士接口头临时医嘱后,应完整复述并得医生确认,执行时实施双人核查.

抢救结束后医师即刻据实补记医嘱.现场检查:

抽查2个病区医师和护士各2人,实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况.

查2份相关病史的记录是否规范.

十,执行手术安全核查,防止手术患者,部位及术式发生错误(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)手术安全核查与工作流程

5

制定"手术安全核查,风险评估"制度并建立工作流程.

手术前,手术医师,麻醉师,巡回护士再次核对患者身份,手术部位和术式,记录手术类型和手术时间等内容.

医务处和护理部实施监管,有体现持续改进内容/案例的记录.(二)手术部位识别标示管理5

制定手术部位识别标示制度并建立工作流程.

规定统一记号,标记手术部位,尤其涉及双侧,多重结构(手指,脚趾,病灶部位),多平面部位(脊柱)的手术时,应让患者参与(在患者意识状态下). 十一,执行手卫生规范,落实院感控制基本要求(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)手卫生管理规范和设施5制定手部卫生管理制度,规范程序护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范,按照手卫生"六步法"程序洗手.

配置有效,便捷的手卫生设备和设施.

手部卫生管理制度和规范.

现场检查:

查手卫生"六步法"程序(二)手卫生监测管理5医院感染控制部门建立手卫生监管流程,有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录,并向相关部门和员工反馈. 十二,规范特殊药物的管理,保障用药安全(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)"毒,麻,精,放"等特殊药品使用与管理5制定并执行毒性麻醉,精神,放射性等特殊药品的使用管理制度.


怎样撰写质量管理本科论文
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制定高浓度电解质等特殊药品存放区域,标识和储存方法的相关规章制度.

包装相似,药名相似,一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识.包装相似,药名相似,一品两规或多剂型药物(二)加强用药核对程序5处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认.

患者口服药,注射用药加强核对,确保安全.

十三,建立临床"危急值"报告制度(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)制定临床"危急值"报告制度5制定临床"危急值"报告制度和工作流程.

检验科保存"危急值"处理记录.

检验人员知晓"危急值"项目及内容,发现"危急值"后能快捷有效通知医护人员.

医护人员接"危急值"报告,进行复述确认无误后提供临床医师使用,并完整记录.

定期(每年至少一次)对"危急值"报告制度的有效性进行评估.

(二)建立"危急值"检验项目表5建立"危急值"项目表,项目可根据医院实际情况确定.至少包括血钙,血钾,血钠,血糖,血气,血常规项目,凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间,心肌损伤标记等.

现场检查:

查"危急值"检验项目表内容.

抽考2名检验人员知晓情况. 十四,防范与减少患者跌倒/坠床,压疮发生(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)预防与减少患者跌倒/坠床事件

5制定患者跌倒/坠床管理的相关制度,预案和处理流程.

对有跌倒/坠床风险的患者,使用警示标识,制定防范措施.

对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估.

防范患者跌倒/坠床的相关制度,预案及处理流程.

现场检查:

查5例相关患者,看有无警示标识及告知记录.

查新入院患者跌倒/坠床风险评估(二)防范与减少患者压疮发生5制定患者压疮管理的相关制度,预案和处理流程.

制压疮诊疗及护理.

护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况,并有记录.

患者压疮管理的相关制度,预案及处理流程.

预防压疮诊疗护理规程.

现场检查:

抽查5例患者压疮风险评估记录,护理措施和护理记录.

查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录.

十五,主动报告医疗质量安全事件(12分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)主动报告医疗质量安全事件4

制定医务人员主动报告医疗事件与隐患缺陷的制度与流程.

医疗事件与隐患缺陷的报告途径与隐患缺陷的与隐患缺陷的与隐患缺陷的(二)主动报告医疗质量安全事件激励措施4

1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的与隐患缺陷的与隐患缺陷的(三)利用医疗质量安全信息资源改进工作4利用安全信息资源,制定改进医疗安全工作计划(每年1次)和具体的改进措施(每年2次).

将改进措施纳入管理制度,及时更新.

十六,鼓励患者参与医疗安全管理(10分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)协助患方正确理解,选择诊疗方案5采用多种形式,对患者及其家属提供有关疾病防治,输血等知识的宣传和指导.

根据患者疾病诊疗方案,为患方提供相关知识教育,协助患方正确理解选择诊疗方案.

(二)主动邀请患者参与医疗安全管理5主动邀请患者参与医疗安全管理,如身份识别,手术部位确认,药物使用,尤其是患者在接受介入,手术等有创检查和治疗前.

鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息.

第三部分医疗质量管理与持续改进(450分)自评得分分

十七,医疗质量管理组织(20分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)建立医院质量管理组织6建立医疗质量, ,药事,医院感染,病案,输血和护理质量管理等委员会.相关委员会人员构成合理,职能明确,有工作条例.每年至少召开2次会议,定期研究医院质量管理相关问题,提出改进措施.

查2名委员会成员对会议内容的知晓度.(二)建立医疗质量管理体系6建立医疗质量管理体系,院长为医院医疗质量管理第一责任人医疗质量安全管理和持续改进方案,并制定各委员会协调与联席会议制度.院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作.

实行质量管理问责制,院与临床医技科室每年签订《医疗质量管理目标责任书》.

(三)医疗质量管理和多部门协调机制4建立专门的质量管理部门(如医务处,护理部,门诊部等),职责明确,工作制度.

质量管理部门制定年度工作计划.

建立多部门质量管理协调机制,有医疗质量协调会或科主任例会(每季度至少1次).

每季度开展全院医疗质量讲评提出改进措施.(四)临床医技科室质量管理4科主任为科室医疗质量管理第一责任人,负责医疗质量与安全管理.护士长负责科室(病区)护理质量.科主任,护士长及具资质人员组成质量管理.

制定本科年度质量管理工作计划和目标.

现场检查:

查2个临床科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划,目标和小结.

查2个临床科室医疗质量监控数据和讲评分析记录.

询问科主任对质量管理工作(计划,目标,存在问题及改进措施)的知晓情况.

十八,医疗质量管理与持续改进(35分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)医疗质量制度管理8制定医疗质量管理规章制度,并及时更新.

严格执行医疗质量和安全的核心制度,确保内涵质量落实疑难病例讨论,危重病例抢救,交接班,术前讨论,死亡病例讨论,业务学习等制度.

承担市级干保任务的老年病科的各项管理制度符合市干保局有关规定.(二)医疗质量管理与持续改进8建立医疗服务质量重点监控指标,职能部门追踪过程质量评价,提出改进措施.

对医疗关键环节(危重患者抢救,围手术期,输血,有创诊疗操作等)进行检查与评估,提出改进措施.至少每季度1次讲评分析,并有评价信息反馈渠道.

制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责,并检查落实情况.有评价信息反馈渠道.重点部门重要岗位(三)建立诊疗常规,医疗操作规程,强化"三基"培训5建立各科室或专业诊疗技术操作规程(SOP),并对医务人员进行相关培训学习(每年至少2次).

开展"基础理论,基本知识,基本技能"培训考核,各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核,每年1次,培训考核合格率100%.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)医疗风险管理4制定医疗风险防范和控制的制度(医疗风险识别,分析,处理和监控等).

制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施,1年至少2次.

职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评,每季度至少1次.(五)质量与安全教育5医院与科室领导接受全面质量管理的培训,参与质量改进活动.

院领导定期向全院骨干通报质量与安全管理评估分析情况,至少每月1次.

新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度,医疗文件书写,人文交流沟通等,合格后方可上岗.新进人员多部门参与质量改进项目实证.(六)建立医疗质量控制,安全管理信息系统5职能部门监控下述项目,

(1)合理用药,

(2)合理用血,

(3)围手术期管理与手术分级,

(4)医院感染的控制,监测和报告,

(5)病案质量,

(6)医疗纠纷处理,

(7)医疗护理差错

有应用上述数据改进质量工作的实证..数据改进质量工作的实证. 十九,临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)临床路径管理

10医院设置相应组织机构,负责制度制定,管理评估,人员培训及组织协调等.

科室成立实施小组,制定相关制度,组织培训,负责质量控制,反馈分析和定期评估等.

将临床路径数据进行信息化管理,与医院信息化建设相衔接.

逐步增加试点专业,病种,入径人数,进行质量,卫生经济学分析,有横向与纵向比较,并持续改进.查文件:

领导小组,实施小组组成的相关文件.

科室相关制度和试点病种相关文件.

现场检查:

查5个病种,10份病史记录,变异退径记录,健康宣教和知情同意情况.

查医院信息化建设和临床路径管理衔接.

查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告.

查自评工作和培训记录.

查临床路径月报表.

查试点工作持续改进,整改措施等资料.

(二)单病种管理10将单病种质量控制列为质量管理工作内容.

实施单病种质量控制与评估,定期考核卫生部规定的4个单病种,进行质量和费用分析,提出改进措施.

查文件:

单病种诊疗规范.

现场检查:(4个单病种,每个病种2分)

剖宫产(ICD-9-CM-3:74.1),

宫颈癌(ICD-10:C53.902),

子宫肌瘤(ICD10:D25),

异位妊娠(ICD10:O00).

评分方法:每个病种查3份病史,按"医院管理年"活动单病种检查表评判分值.查质量和费用分析及改进措施记录.

二十,医疗技术管理(30分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)手术分级管理20依据手术分级制定手术医师分级授权制度,设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织.建立能力评价与再授权的机制,实施动态,长效管理.根据医师专业能力授予相应的手术权限,审核结果院内公示.(二)医疗技术临床应用准入5开展的第二,三类医疗技术按规定报批获并进行诊疗科目登记.

根据功能,任务技术能力对第一类医疗技术实施严格管理.(三)医疗技术管理5制定医疗技术分级管理制度,定期对医疗技术进行安全性,有效性和合理应用评估.

自准予开展第二,三类医疗技术之日起2年内,每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况.

出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条规定情形的,立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告.

出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条规定情形的,立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核.医疗技术分级管理制度

二十一,医院感染管理与持续改进(30分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)医院感染管理组织和感染管理人员配置4设立医院感染管理委员会,有工作条例.定期召开会议(每年至少2次),对医院感染管理现状进行分析,提出改进措施.

制定医院感染预防与控制的规章制度.

医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的违规事件.

医院感染管理独立设置,每250张开放床位配备1名专职人员.

医院感染管理对医院感染及其相关危险因素进行监测,分析和反馈.(二)医院感染防控知识培训与教育3有院感培训计划,每年至少开展1次全院培训,培训内容符合本院

医务人员掌握院感相关知识与技能.

医院感染管理须参加医院感染会议或感染控制专业知识.

专职人员和重点部门(手术室,ICU,产房,供应室,内镜室)护士长参加感染控制专业知识,并获证书.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物3建立细菌耐药监测及预警机制.

监测本院各重点部门前位医院感染病原微生物及耐药率,每季度进行反馈.(四)院感重点部门管理3手术室,ICU,产房,供应室,内镜室等重点部门分区,布局符合院感管理要求.

按《医院感染监测规范》,制定重点部门院感控制管理措施,采用监控指标降低院感风险.(五)医院感染监测和医院感染暴发风险控制4制定下呼吸道感染,手术部位感染,导尿管相关尿路感染,血管导管相关血感染的控制措施并实施.

制定院感暴发报告制度,处置预案,医务人员,院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序.

医院感染监测设施符合要求,开展目标性监测每年进行现患率调查院感现患率不超过10%.

针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施.(六)多重耐药菌(MDR)医院感染控制规范与程序3制定多重耐药菌管理制度并实施.

及时总结细菌耐药性监测资料,并有效反馈.

对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(七)医疗废物卫生管理3制定医疗废物卫生管理制度.

各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求.

各部门医疗废物分类收集点标识清晰,废物分类存放,存放容器符合规定要求.

院感管理部门定期对医疗废物的处置进行督查.

查文件:

医疗废物卫生管理制度.

现场检查:

查2个部门医疗废物分类收集点标识,废物分类及存放容器是否符合要求.

查院感管理部门的督查记录.(八)消毒隔离管理3消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求,隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求.医务人员正确使用消毒和防护用品.

重点部门消毒隔离工作符合要求.

现场检查:

查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓情况.

查重点部门消毒隔离设施与工作规范.(九)传染病疫情报告管理2有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,制定工作制度与程序,近3年的记录文件齐全.

建立传染病监控网络,对传染病病例按规定进行网络直报.查文件:

传染病疫情报告制度.

现场检查:

查传染病疫情报告部门和人员的设置,传染病报告记录和网络直报记录.(十)传染病防治知识和技能培训2定期对全院医务人员进行传染病防治知识,技能培训,定期进行传染病处置演练.

提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平.现场检查:

查传染病防治知识培训,演练记录.

询问2位医护人员感染性疾病的诊疗和救治要点.

二十二,门诊管理与持续改进(20分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)门诊布局和就诊程序6门诊布局合理,符合医院感染控制要求.

实施分层挂号,收费,挂号,收费通柜.

缩短医学检验,医学影像报告时限.鼓励用,网络,短信告知患者检查结果.

有咨询服务台,便民服务中心和预约中心,各窗口服务标示清晰,有专人服务.

查三大常规和普通放射检查是否做到当天开单,当天检查,当天报告.

查咨询服务台等相应便民措施.(二)门诊科室设置和医师配置5门诊科室设置和医师配置合理,门诊副高以上医师(包括普通,专科,专家门诊)的比例≥60%,每周5天有高级职称医师出诊.

日均门急诊人次与开放床位之比≥3:1.现场检查:

查门诊科室设置.

查普通门诊,专科门诊,专家门诊资质及人员结构(包括副高以上医师数,主要科室高级职称医师出诊情况).(三)门诊质量管理5门诊各项规章制度齐全,岗位职责明确.

普通门诊,专科门诊,专家门诊分工明确,落实首诊负责制.

制定门诊医疗文书质量管理制度,定期督查.

查文件:

门诊规章制度和岗位职责.

现场检查:

查门诊首诊负责制督查的相关记录.

查门诊医疗文书督查的相关记录.

查5份门诊病史的书写规范情况.(四)传染病预检分诊管理4制定传染病预检,分诊制度,并严格执行.

加强发热患者预检,筛查,登记.

查文件:

传染病预检,分诊制度.

现场检查:

查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料.二十三,急诊管理与持续改进(15分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室设置和布局2急诊科(室)独立设置,布局符合卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求,医疗区和支持区布局合理,符合医院感染控制要求.

急诊抢救与检查半径距离短,手术室,ICU等院内紧急救治通道标识明显."绿色通道"畅通.

设置急诊抢救室,抢救室每床面积不少于12平方米.现场检查:

查急诊室布局,分诊预检流程及特殊感染患者隔离措施.

查绿色通道标识和畅通情况.

查急诊抢救室设置和布局.(二)人员资质与配置3急诊医务人员经专业培训,达到《急诊医师,护士技术和技能要求》,有考核记录.

急诊科医师,护士梯队结构合理.医师由毕业3年以上并取得《执业医师证书》的本院医师担任(本科毕业3年内不得独立当班).

急诊抢救由主治医师以上人员主持.抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备,掌握心肺复苏三阶段的ABCD四步法或CPR技能.现场检查:

查急诊医务人员专业培训考核资料.

查急诊科医师,护士梯队结构和资质.

抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌握心肺复苏技能.

抽查2名医师掌握气管插管,深静脉置管,呼吸机应用,心电复律,创伤急救等基本技能操作.(三)科室质量管理3制定各项规章制度,岗位职责和相关技术规范,操作规程,急诊服务流程与规范.

由科主任,护士长与具备资质的人员组成质量管理小组,有质量讲评或分析记录(每季度1次).

查文件:

急诊科规章制度,岗位职责和相关技术规范,操作规程,急诊服务流程与规范.

现场检查:

查科主任,护士长与资质,质量管理小组的组成.

查质量分析及讲评记录,重点突出急危重患者救治.(四)急救设施设备和药品管理3急救设备,药品符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》,有心电图机,心脏起搏仪,除颤仪,心肺复苏机,简易呼吸机,呼吸机,心电监护仪,给氧设备和负压吸引装置,并处于备用状态.

制定仪器设备及药品应急调配制度与程序.

有急诊通讯装置(,传呼机,对讲机等).查文件:

仪器设备及药品应急调配制度.

现场检查:

查急救设备,药品配置和完好情况.

查仪器设备及药品应急调配到位情况.

查急诊通讯装置的完好情况.(五)急诊留观患者管理2建立急诊留观患者管理程序与流程,控制留观时间,急诊留观时间不超过72小时,医疗管理部门对留观时间72小时患者进行协调处置.

制定急诊患者优先住院制度,保证需急诊入院的患者及时收治.

现场检查:

查急诊患者留观管理流程,留观时间不超过72小时,医疗管理部门协调处理的资料.

查急诊患者优先安排住院情况.(六)急诊病历管理2急诊病历,急诊留观记录符合病历书写标准.抢救患者须书写抢救记录,书写符合规范.

有病历质量评价的记录.

现场检查:

查5例急诊病史书写.

查管理部门病史督查记录.

二十四,住院诊疗管理与持续改进(20分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)落实 查房,规范诊疗行为8 医师建制齐全,认真执行 查房制度.落实质量与安全管理核心制度.

患者住院指征明确,诊疗行为规范,诊疗计划适宜,为患者提供同质化服务.

合理检查和安全用药,规范使用抗菌药,激素类药物,血制品,细胞毒性药,肠道外营养疗法及其它特殊药品.

严格按照病史书写要求,准确及时记录诊疗过程,并主动与患者或家属沟通.查文件:

查房制度.

现场检查:

现场考核内,外科各1个病区 查房.

查5份病史,诊疗记录准确及时,住院指征明确,诊疗计划适宜,做到合理检查和用药,病史书写规范,有患方签署知情同意和委托书.(二)会诊管理6

制定各类会诊管理制度,对会诊时限,会诊记录,申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求,保证会诊质量.

各级医师均能遵循会诊管理的有关规定.科室间普通会诊24小时内完成,急会诊10分钟到位.

外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行.查文件:

会诊管理制度.

现场检查:

查5份相关病史,会诊记录时限,申请和承担会诊医师资质符合要求.

抽查2个科室急会诊到位时间.

查外院会诊相关资料.

查管理部门的监管记录.

(三)出院指导6出院指导内容全面,包括出院后注意事项,用药,营养,康复训练指导等信息.

严格执行随访制度,采用门诊,等多种形式.由本院医师进行首次随访治疗.

每位出院患者有出院小结,内容记录完整,并能为社区治疗提供治疗建议.

对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)定期随访.查文件:

随访制度.

现场检查:

查5份出院病史健康教育处方,内容有针对性且患者知晓相关信息.

查2个病区出院随访记录.

查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录.

查5份出院病史,出院小结中包括治疗建议. 二十五,手术治疗管理与持续改进(30分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)手术质量管理和重大手术报告审批管理6手术科室有完善的规章制度,岗位职责,诊疗常规和操作规程.

制定重大手术报告审批制度与流程.

制定与完善急诊手术管理制度与流程.

手术科室有质量管理小组,由科主任,护士长与具备资质的人员组成.

定期评价手术质量和"手术安全核查与手术风险评估制度"的执行情况,有并发症预防和控制措施的相关记录.

医务处(科)有监管措施与改进意见.

制定主动报告医疗安全事件与隐患缺陷的制度与隐患缺陷的与隐患缺陷的(二)择期手术围手术期管理和风险评估

6

制定围手术期管理制度.

实施病情评估与手术风险评估,制定手术治疗计划/方案.包括术前诊断,拟施行的手术名称,可能出现的问题与对策等.

完善术前检查,术前讨论,术前小结,术前告知书等记录.

查文件:

围手术期管理制度.

现场检查:

查5份手术病史:病情评估,手术风险评估的记录,手术方案制定的完整性,术前讨论,术前小结,术前告知书完成情况.

抽考2名手术医师知晓情况.

(三)患者知情同意4由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术指征,手术风险与利弊,并发症,高值耗材的使用及可选择的其他诊疗方案,患方签署知情同意书.

术中如因各种原因需调整手术方式的,主刀医师或一助应及时充分告知委托人,并签署知情同意书.

现场检查:

抽5份病史查术前知情同意书告知内容的完整性.

抽5份病史查手术谈话医师的资质.

抽5份病史查术中按冰冻病理诊断结果需要调整手术方式,手术前向患者,家属或委托人充分说明的同意签署记录.(四)手术预防性抗菌药物应用4医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度,并进行培训.

预防性抗菌药的选择,无特殊原因,使用一,二代头孢类药物,并于术前(切皮前)1小时内使用,根据不同手术分别于术后24,48,72小时内停止使用.

手术超过3小时或术中出血量大于1500毫升时加用抗菌药1次.

管理部门有监控评价记录.查文件:

预防性抗菌药物临床应用的制度.

现场检查:

查5份出院手术病史抗菌药物使用情况(用药种类,用药时间,超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录).

抽考2名手术医师或麻醉医师对制度知晓情况.

查管理部门监控评价记录,有持续改进的措施.(五)正确书 术记录2手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录(主刀医师签名)与术后首次病程录,包括假体材料,器材植入记录,变更术式理由,上级医师意见,告知患方术式变更情况以及术后诊断等.

现场检查:

查5份手术病史中手术记录,术后首次病程录,查看记录内容的及时性,完整性以及手术医师与助手签名.

查5份手术病史中假体材料,器材植入记录,变更术式时上级医师意见,告知患方术式变更情况的记录以及术后诊断等.(六)离体组织病理检查和术后诊疗4术后生命指标监测,治疗,观察与护理措施记入病史,由手术医师或手术者授权医师开具医嘱.

对手术离体组织做病理学检查,明确术后诊断.

病理报告与术后诊断不一致时,需进行病例讨论,结果有记录.

依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复或再手术,放化疗等方案.

有术后并发症的预防措施.大型手术有预防"深静脉栓塞"的医嘱.现场检查:

查5份出院手术病史,术后诊疗相关内容是否规范.

查5份出院手术病史,离体组织病理学检查的报告单.(七)"非计划再次手术"的监管4医院质量管理的方案中,有"非计划再次手术"的监测,原因分析,反馈控制体系和相关制度.

将"非计划再次手术"作为对手术医师资格评价,再授权重要依据.有医疗质量管理部门年度汇总分析记录.

手术计划/方案中应明确是否需要分期完成手术.查文件:

监控"非计划再次手术"的相关制度.

现场检查:

查"非计划再次手术"年度汇总分析,评价和反馈的记录.

查2份分次手术病史(在手术计划或方案中,有明确需分期完成手术的记录). 二十六,麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(25分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质6建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

制定科室各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

麻醉科主任具副高以上职称.麻醉医师须经岗位培训,考核合格并具中级以上职称方能独立实施麻醉.全麻由主治医师以上主持执行.

执行手术安全核查与风险评估制度,将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容.

制定主动报告医疗安全事件与隐患缺陷的制度与隐患缺陷的(二)科室设置和服务管理3麻醉医师人数与手术台比例为2:1以上,每张手术台至少配备1名主治医师以上的麻醉专职人员.

实施麻醉药品管理制度,相关记录完整.

制定手术用血制度与流程,术中用血手续齐全,由医务人员领用,确保手术用血合理,安全.

查文件:

麻醉药品管理制度.

现场检查:

查麻醉医师与手术台配置情况.

查麻醉药品管理的专职人员,领用核对记录,麻醉药品双人双锁,帐物相符.

根据手术用血的相关制度与流程,查领血的记录资料.(三)病情评估和风险评估管理4制定麻醉与镇痛前病情评估制度.

由具资质的麻醉医师进行风险评估,制定麻醉计划/方案.对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论.

执行麻醉前访视及术后随访制度,访视率100%.

查文件:

麻醉与镇痛前病情评估的相关制度.

现场检查:

查5份麻醉风险评估和计划/方案.

抽查5份高风险择期手术麻醉记录.

抽5份手术病史查麻醉前,后访视记录.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)麻醉与镇痛管理4制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度.

落实麻醉前与患方有效沟通,告知麻醉方案及术后镇痛有关风险,利弊和其它可供选择方案,并签署知情同意书.

麻醉全过程记入病史/麻醉单.麻醉意外,并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意.有麻醉效果评定记录.

查文件:

麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度.

现场检查:

查5份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书.

查5份手术病史或麻醉单,麻醉意外与并发症处理,麻醉方法变更的相关记录.

查5份手术病史中麻醉效果评定记录.(五)麻醉复苏管理4麻醉后复苏室床位与手术台比≥1:3.

每张复苏室床位配备吸氧,监护设备(包括无创血压和指末氧饱和度),复苏室配置抢救用药和呼吸机(≥1台).

麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员,至少有1名主治以上的麻醉医师.

病员出入麻醉复苏室按制度要求,实施规范的全程观察,记录完整,正确.查文件:

麻醉复苏室出入标准.

现场检查:

查复苏室床位和设备配置.

查复苏室人员配置.

查5份复苏记录.(六)镇痛治疗管理4有术后疼痛,慢性疼痛,癌痛患者的镇痛治疗指南或常规.

医师掌握操作规程,使用合格的镇痛治疗器材与药品,记录镇痛治疗效果.

查文件:

镇痛治疗指南或常规.

现场检查:

查5份病史,各种镇痛治疗是否符合镇痛指南或常规以及镇痛效果记录.

查镇痛器材,药品是否合格.

查2名麻醉医师对镇痛治疗指南或常规的知晓情况.

二十七,重症医学科(室)管理与持续改进(20分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理

4建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

制定科室各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案.

提倡建立和完善重症医学科信息管理系统.查文件:

各项规章制度,岗位职责,诊疗常规,突发意外事件应急预案.

现场检查:

查科室质量管理小组的质量评价和分析记录.

询问医护人员各1名,对突发事件应急预案和意外伤害事件防范措施的知晓情况.

查有无建立重症医学科信息管理系统.(二)人员资质管理4科主任具副高以上职称,护士长具中级以上职称,并在重症监护领域工作3年以上.

重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力准入管理.医护人员经ICU专业培训,考核合格后方可独立上岗.

医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法或CPR技能,科室为全院"心肺复苏"的师资来源与基地之一.现场检查:

查重症监护室医师及护士专业资质技术能力准入的资料.

查人力资源配备与人员资质.

查医,护人员培训考核资料.

抽考医师,护士各1人心肺复苏相关理论知识和操作技能.

查全院"心肺复苏"培训基地相关资料.(三)科室设置和服务管理3重症医学科(室)设置和布局符合卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》的要求.床位数为全院病床总数的2%-8%,床位使用率以75%为宜.

医师与实际开放床位之比在0.5-0.8:1以上,护士与实际开放床位之比在2.5-3:1以上.

每床使用面积不少于15平方米,每床间距离1.5~2米.应配置1个以上单间病房.

医疗区,辅助区,污物处理区和医务人员生活区域分开,流程合理,符合院感控制要求.现场检查:

查布局和床位数,床位使用率.

查医师与床位之比和护士与床位之比.

查环境,流程,布局是否符合院感控制要求.

(四)收住病种和出,入ICU管理3制定收治患者的范围,入,出标准.

对入住患者进行"危重程度评分".

定期评价诊疗质量,有记录.查文件:

ICU收治范围,入,出标准.

现场检查:

查2位患者是否符合收治标准.

查2份病史"危重程度评分"记录.

查定期评价诊疗质量的资料.(五)设施设备配置管理3设备配置达到《重症医学科基本设备》要求.医护人员能够熟练使用各种抢救设备.

每床配置床旁监护系统,能进行心电,血压,指末氧饱和度和有创压力监测,每床配置输液泵/微量注射泵.

配置血液净化装置,血流动力学和氧代谢监测设备,除颤仪,适当数量呼吸机并处于备用状态.

制定储备药品,一次性医用耗材的管理制度,特殊药品有使用记录.

有设备紧急事件处理程序和设备调配措施.

查文件:

储备药品,一次性医用耗材管理和设备紧急事件处理的相关制度.

现场检查:

查设备设施配置和完好情况.

查特殊药品使用记录.

询问2名医护人员设备紧急事件处理程序的知晓情况.

抽考2名医护人员设备使用情况.(六)医院感染监控项目

3严格执行无菌技术操作,消毒隔离制度和手卫生规范.

有预防呼吸机相关性肺炎,导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染的措施和记录.

洗手设施符合医院感染控制要求.

制定患者家属探访制度,防止交叉感染,并予执行.

查文件:

患者家属探访制度.

现场检查:

查2名医护人员执行无菌技术操作,消毒隔离,手卫生规范情况.

查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制措施和记录.

查洗手设施.

查看患者家属探访制度的落实情况. 二十八,医学影像质量管理与持续改进(25分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质4建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

制定科室各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

科主任具副高以上职称,根据医院功能任务与设备种类设专业组,由具副高以上职称人员任组长.

开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》查文件:

各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

现场检查:

查科室质量管理小组的质量评价和分析记录.

查科主任和专业组长任职资格.

查医师,护士及技术人员配置满足临床需求,专业技术人员需具放射专业资质.(二)科室设置和服务管理4医学影像科目设置,布局符合相关规定.医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致,服务项目满足临床诊疗需要.

应具与医院功能任务相适应的设备,有X线机,CT,MRI,DSA,B超等设备.

提供全天候连续急诊服务,并提供床边摄片等急诊服务.

普通放射检查做到当天开单,当天检查,当天报告.出具报告时间≤30分钟,各种造影,CT,MRI报告≤2个工作日.

现场检查:

查《放射诊疗许可证》,《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目.

查X线机,CT,MRl,DSA,B超等设备清单.

查医学影像服务全部项目列表.

查急诊服务,普放,CT,B超符合全天候连续服务要求.

现场查看出报告时限.(三)放射诊疗质量管理4定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能.

开展图像质量评价活动,有评价结果与持续改进记录.

定位诊断正确率>,95%,定性诊断正确率>,80%,大型X线检查,CT检查,MRI检查阳性率均>,70%.

全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查.甲级片率≥40%,废片率≤2%.

现场检查:

查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全,防护性能的记录.

查图像质量评价活动记录.

查诊断报告正确率和阳性率.

查参加市质控督查成绩及甲级片率,废片率.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)医学影像诊断规范3由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告,并有上级医师复核签字.

医学影像诊断报告书写规范,并标注报告时间.

制定疑难病例分析与读片制度,有落实.

现场检查:

抽10份医学影像诊断报告查医师的资质.

抽20份医学影像诊断报告查书写规范性,有无标注报告时间和上级医师复核签字.

查疑难病例分析与读片记录.(五)放射防护和放射源安全管理4落实放射安全管理(包括放射废物处理)措施,有实施记录.

定期对放射诊疗工作场所,设备进行放射防护监测.放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求.

放射诊疗工作场所的入口设置电离辐射警告标志.

对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护,并事先告知患者或家属辐射对健康的影响.

制定放射事件应急预案并组织演练.

放射源安全管理和放射性废物处理符合规定

妊娠妇女有特殊告知.现场检查:

查放射安全管理措施落实情况和记录.

查放射防护监测记录,每年1次.

查电离辐射警告标志.

查患者屏蔽防护措施和落实情况.

查放射事件应急预案和演练记录.

查放射源安全管理情况.

查妊娠妇女放射防护告知情况.(六)职业安全防护管理3有相关职业病危害防护措施.配备放射防护器材与个人防护用品,按规定配戴个人剂量计.

相关工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法,并正确使用.

接触射线工作人员定期体检.现场检查:

查看放射防护器材,个人防护用品使用和剂量计配戴情况.

询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况.

查接触射线工作人员定期体检记录.(七)超声诊疗管理3超声诊疗医师及技术人员具有相应资质,经过专业培训,合格上岗.

制定仪器设备使用管理制度,专人负责.执行超声探头消毒等预防医院感染制度.

超声诊断报告规范,及时,准确,由执业医师签发.现场检查:

查专业人员培训记录,彩色超声诊断仪操

作者有彩超上岗证.

查仪器设备使用管理制度和使用,维护记

录.超声探头消毒记录和工作人员知晓情况.

抽查近期报告单是否规范,及时,准确及

报告医师资质.二十九,临床检验质量管理与持续改进(25分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质5建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

制定科室各项规章制度,岗位职责.

科主任具检验专业中级以上职称,从事检验专业技术人员具检验专业学历,通过相关培训,取得资质.

HIV初筛,PCR实验室工作人员须经培训考核,持卫生行政管理部门核发的上岗证.分子生物学实验室须持有卫生行政部门批文.

大型生化分析仪操作员需经培训,持卫生行政管理部门核发的上岗证.查文件:

各项规章制度,岗位职责.

现场检查:

查科室质量管理小组的质量评价和分析记录.

查科主任,专业技术人员资质相关资料.

查2名检验科人员岗位职责的知晓情况.

查检验科专业技术人员培训,考核资料.

查HIV初筛,PCR实验室工作人员上岗证和分子生物学实验室批文.

查大型生化分析仪操作员上岗证.

(二)科室设置和服务管理4临床检验部门设置,布局,设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》.

检验项目满足临床需要,提供24小时急诊检验服务.快速检验(POCT)应符合卫生行政部门相关规定和要求,倡导临床科室快速检验由检验科统一质控.

检验项目能保证疑难杂症的诊断.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持.

仪器设备,试剂"三证"俱全.

建立新项目论证,申报及审批程序.现场检查:

查检验部门设置,布局,设备设施.

查开展的检验项目列表和检验科开展的快速检验(POCT)记录及质量分析.

查微生物检验细菌耐药性分析资料.

查仪器,试剂审核记录.

查新项目论证,申报及审批资料.

(三)检验报告规范管理4制定检验结果审核和检验报告双签字制度.

检验结果报告时限满足临床诊治的需求.三大常规在30分钟内出报告.

检验报告单格式规范,统一,并提供参考范围.检验报告单包含患者信息,标本类型,样本采集时间,结果报告时间.

推进同级医院间检验结果互认.查文件:

检验结果审核和检验报告双签字的相关制度.

现场检查:

现场查看急诊三大常规出报告时限.

抽20份检验报告,查书写格式,检验结果审核,检验报告双签字(立等报告除外).

了解同级医院间检验结果互认执行情况.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)实验室工作制度和标准操作规程4制定实验室工作制度和安全管理制度(包括化学危险品管理制度等).

制定实验室标准操作规程(SOP)HIV初筛,结核检测实验室符合国家相关规定.

制定职业暴露后的应急措施,处理过程有记录.

实验室废弃物,废水的处置符合相关规定.查文件:

实验室工作制度,安全管理制度,生物安全管理制度和标准操作规程(SOP).

现场检查:

根据安全管理制度,查实验室生物安全,警示标识,电器,电路,消防通道等安全措施的落实情况.

查生物安全分区设置和工作流程符合要求.特殊实验室符合国家相关规定.

查职业暴露后应急措施的知晓情况和处理记录.

查实验室废弃物,废水的处置情况.

(五)实验结果的信息服务4建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制,公示沟通方式和途径,征求临床对检验结果的意见,建议,并及时有效反馈.

开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公示.

现场检查:

查与临床沟通措施及意见征求记录.

抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方式的知晓情况.

查开展检验新项目目录与公示方式.(六)科室质量管理4建立分析前质量保证措施,有标本采集要求,唯一性标识,标本接收,拒收标准及相应的记

录,对标本全程可跟踪并进行监控和评估.

按"上海市临床实验室质量管理基本内容和要求"制定质控文件和室内质控规则,开展室内,室间质控.

制定检验仪器的使用,保养,维修和校准操作规程,并有相关记录.查文件:

检验仪器使用,保养,维修,校准操作规程.

临床实验室质控规则.

现场检查:

查分析前质量保证记录,标本接收,拒收标准及相关的记录.

查室内质控规则和开展室内质控的记录.

查参加上海市临检中心的室间质控活动资料.查看质控分析,评估记录.

查检验仪器使用,保养,维修和校准记录..

三十,药事和药物使用管理与持续改进(25分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质4建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

制定科室各项规章制度,岗位职责.负责药事委员会秘书工作,定期组织会议,有工作记录.

药学部门负责人具药学专业本科以上学历,副高以上职称,中,西药调剂室负责人具主管药师以上职称,药学专业人员占医院卫技人员≥8%,结构合理.

对药学技术人员进行岗位培训,继续教育.

医疗,药学管理部门,临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律,法规和规章.查文件:

各项规章制度,岗位职责.

现场检查:

查药事委员会工作记录.

查科室质量管理小组的质量评价和分析记

录.

查药剂科主任资质与各级人员结构.

查岗位培训和继续教育的资料.

查上年度全体医务人员参加有关药事法

律,法规,规章培训的资料(至少1次).

抽查医务人员相关药事法律,法规和规章

的知晓情况.(二)药品管理4根据卫生部规定,制定本院"基本用药供应目录"和"药品处方集",实行遴选和动态管理,每年调整1次.

通过正规渠道采购药品,95%药品通过中标企业网上采购,适量贮备.药品采购不超过"一品两规".对"基本用药供应目录"外药品的采购与使用有审批程序.

制定药品质量监督管理制度,并有监控记录.对退药进行有效管理.不使用假,劣药品及未经批准注册,过期,变质,失效药品.对有疑问的药品及假,劣药品实行药品召回制度.

执行药品入库验收制度,有药品质量监控系统和质量问题报告途径.

中药饮片管理符合国家中医药管理局,卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求.查文件:

药品采购,退药,入库验收等管理制度.

现场检查:

查"基本用药供应目录"和更新情况.

查药品网上采购量≥95%,药品采购不超过"一品两规".

查"基本用药供应目录"外药品采购程序和相关资料.

根据药品质量监督管理制度,查药品质量的监管记录.

查药品采购及入库验收的资料,抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况.

查中药饮片管理.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)药品贮存和制剂配制管理4药库布局合理.远离污染区,温湿度和照明亮度适宜.

"毒,麻,精,放",高危药品和易制毒化学品执行 管理及"五专"管理,有醒目标识.

所有贮存药品须标明失效日期和注意事项.

静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行.

有完备的药品管理信息系统,与HIS信息系统

联网运行.

医院制剂需有批准文号,配制过程符合要求,仅限本院使用.

建立静脉用药配置中心,胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中配置(或净化柜配置).现场检查:

查药库布局,分别设置低温库,阴凉库,

常温库,有防潮,防湿,防高温,防鼠虫和防火,防盗设施.

查"毒,麻,精,放"药品和易制毒化学品的 管理,"五专"管理情况,警示标识的醒目度.

查药品贮存和效期情况.

查静脉用药配置的环境和配置范围.

查药品管理信息系统,与HIS信息系统联网运行情况.

查医院自制制剂批准文号.(四)处方管理和用药安全4处方项目齐全,字迹清晰,使用药品通用名,给药途经,用法和剂量正确.

制定处方(包括用药医嘱)管理制度,规范处方(用药医嘱)开具,抄录,审核等行为.

医师签名或签章式样在药学部门留样备案.

药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核.对严重不合理用药或者用药错误,拒绝调配并记录.

开展药物咨询服务,并进行安全用药指导.

制定处方点评制度,定期开展处方点评.对不合格,不合理,超常处方及时进行干预.查文件:

处方(医嘱)管理制度.

现场检查:

抽查50张当天处方书写规范情况.

抽查5张当天处方和2份现用药医嘱,医师签字或签章与留样是否一致.

查药师用药审核和拒绝调配的记录.

查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料.

查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料.

(五)药物不良反应与药害事件监测报告3制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度,有药物不良反应和药害事件监测的记录和分析.发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门.

2.医师,药师,护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测.严重的药物不良反应,有原始记录和处理程序.查文件:

药品不良反应监测和药害事件监测报告制度.

现场检查:

查药物不良反应和药害事件的监测分析记录.

严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门,发现1例该项分值全扣.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(六)合理应用抗菌药物4根据《抗菌药物临床应用指导原则》,制定本院"抗菌药物临床应用和管理实施细则".

成立抗菌药物管理小组,制定抗菌药物分级管理制度,实施抗菌药物 管理,进行动态监控与评价,有工作记录,每年≥4次.

定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析,每年≥2次.

有本院细菌耐药情况分析,按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用流程.

对医务人员进行合理用药知识培训与教育,每年至少1次.查文件:

抗菌药物临床应用和管理实施细则.

抗菌药物分级管理制度.

现场检查:

查抗菌药物临床分级应用监督,分析,评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料.

抽住院病史10份,门急诊处方50张,查是否符合抗菌药物分级管理规定,有无越级使用抗菌药物的情况.

查细菌耐药情况分析的资料.

查合理用药知识培训记录.(七)临床药师制度2药学部门设置临床药学室,制定临床药师工作制度.

建立临床药师制,配备3名以上符合资质的临床药师从事临床药学服务.

临床药师职责明确.参加ICU,血液病,肿瘤化疗,危重患者的诊疗活动,并提供药学服务,书写药历.

为临床医师,护士及患者合理用药提供信息支持与咨询服务.

查文件:

临床药师工作制度.

现场检查:

查临床药学室设置,药师配备,药师资质.

抽查1名临床药师工作职责的知晓情况.

查5份相关药历,考评临床药师参与临床工作情况.

查临床药师咨询服务记录. 三十一,病理质量管理与持续改进(15分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质3建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

制定科室各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

病理科主任具副高以上病理学专业技术职称.

出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上,快速病理诊断医师应具中级以上病理学专业技术职称,并有5年以上病理阅片诊断经历.

病理技术人员具相应专业学历,并接受继续教育与技能培训.

查文件:

各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

现场检查:

查科室质量管理小组的质量评价和分析记录.

查病理科主任资质.

查出具病理诊断报告的医师资质.

查病理技术人员继续教育与技能培训的相关资料.

(二)科室设置和服务3病理科设置符合《病理科建设与管理指南(试行)》.

开展项目满足临床工作需要:特殊染色,免疫组织化学染色,术中快速冰冻切片和细胞学诊断.

病理科布局合理,符合生物安全的要求,三区划分清晰.

人员配备和岗位设置满足工作流程需要.病理医师按每百张床1人配备,技术和辅助人员与医师比例为1:1.现场检查:

根据《病理科建设与管理指南(试行)》查病理科设置.

查病理学诊断服务项目列表.

查病理科布局,工作用房面积,设备配置符合功能要求.

查病理科医师,技术人员和辅助人员配置情况.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)环境保护及职业安全防护3病理科工作中产生的废弃物(液),统一回收,不随意倾倒.

病理取材严格区分污染区,非污染区,有单独的洗手池和溅眼喷淋设备.

制定易燃品,剧毒化学品登记和管理制度.易燃品,剧毒化学品定点放置,定人管理,双人双锁,出入相符.查文件:

易燃品,剧毒化学品登记和管理制度.

现场检查:

查病理科区域设置和职业安全防护设施的配置情况.

查易燃品,剧毒化学品管理措施和登记资料.

查废弃物(液)统一回收的相关资料.(四)科室质量管理

3制定病理标本采集运送制度,标本检查和取材规范,有病理科标本接收登记和取材记录.

常规病理制片操作规范,准确.

制定病理实验室仪器管理制度和仪器设备维修,校准及保养记录.

现场检查:

查病理标本运送登记和取材记录.

考核病理制片,快速冰冻切片,特殊染色和免疫组化染色操作.

查实验室仪器设备维修,校准及保养记录.

(五)病理诊断规范3病理诊断报告书写规范.5个工作日内发出报告(疑难病例和特殊标本除外),相关科室有接收签字记录.

细胞学诊断规范,准确,由具资质病理医师出具,2个工作日内发出(疑难和特殊病例除外).

冰冻与常规诊断符合率≥95%,于接受单体标本后30分钟内发出.

参加上海市病理质控和院际病理会诊读片.

病理切片,蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为15年,阴性细胞学涂片保存期限为1年.

提倡使用计算机图文报告系统,对病理资料进行计算机管理.现场检查:

查10份病理报告书写规范和出具报告的时间,查临床科室的接收记录.

查10份细胞学诊断报告的医师资质和出具报告的时间.

查上年度冰冻切片诊断符合率.

查参加病理质控和院际病理会诊读片记录.

查病理切片,蜡块和阳性细胞学涂片保存情况.三十二,输血质量管理与持续改进(20分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质4建立输血管理委员会,开展输血管理工作,定期召开会议,有相关记录.

设立输血科(或血库),制定各项规章制度,岗位职责.有质量评价和分析记录(每季度1次).

输血科(或血库)技术人员具相应资质.每年接受1次以上专业技术培训.

每年组织1次全院性《献血法》,《医疗机构临床用血管理办法》等有关输血法律法规培训.

建立临床紧急用血保障,输血不良反应处理制度和应急预案.查文件:

各项规章制度,岗位职责.

临床紧急用血保障,输血不良反应处置制

度和应急预案.

现场检查:

查输血管理委员会会议记录.

查输血科(或血库)质量评价和分析记录.

查工作人员名册,相关人员资质,培训合格证,继续教育相关资料.

查医院输血相关法律法规培训记录.

抽查血库工作人员,临床医师,护士各1名对输血法律法规,技术规范,临床用血保障,输血不良反应处理和应急预案的知晓情况.(二)输血服务管理4输血科(或血库)面积布局和设备符合规定要求,三区划分清楚.

有血液出入库登记,规范用血申请程序和流程.

技术人员每年体检1次,凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者,不得上岗.

提供24小时供血服务,有计算机管理设施.

与市血液中心签订供血计划的协议,不得使用非法渠道血源,无自采自供血行为.查文件:

用血申请相关制度和流程.

现场检查:

查输血科(或血库)布局,设施,设备.

查血液出入库核对登记.

查技术人员体检记录.

查供血计划,计算机管理系统.

查血源渠道,有无自采自供血现象.(三)合理用血3严格掌握输血适应症.

成份输血比例≥95%,合理使用血浆.

开展自体血液回输.

临床输血记录合格率和保存完好率达100%.

定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报,有记录资料.现场检查:

查5份输血病史中输血适应症.

查成分输血比例.

查自身输血率评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)输血质量监控与管理4落实血液质量监测制度,常规检测项目开展室内质控,参加室间质控.

实施临床输血全程质量监控,控制输血感染,有血液报废处理规定和记录.

血液贮存符合规定,贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测,血液保存温度和保存时限符合要求.

输血器械符合标准,"三证"齐全.血袋和一次性输血耗材按规定回收,并按医疗废弃物处置.现场检查:

查室内,室间质控资料.

查血液出入库核对登记.

查控制输血感染措施落实情况和报废血液处理记录.

查不同血型的全血,成份血存放及标识,专用贮血冰箱温度的监测记录,定期消毒和细菌监测记录.

查输血器械"三证"和血袋,输血耗材回收情况.(五)临床用血管理和输血不良反应报告3临床用血申请登记,报批手续完善,资料完整.用血超过2000ml,报医务处(科)批准.紧急用血后及时补办报批手续.输血申请单,配血单书写规范.

严格执行输血前检验和核对,按《临床输血技术规范》要求开展输血前检验,包括:ABO(含献血员复查),RhD血型鉴定,抗体筛选试验,输血感染性疾病免疫标志物筛查(ALT,乙肝五项,HCV,HIV,梅毒抗体等)7天.患者输血后,血袋须保存至少1天于冰箱内.

输血前执行"双人双核对"并签字.

现场检查:

查用血的申请,登记和2000ml以上用血报批记录.

查输血前检验和核对落实情况.

查受血者,献血者标本和血袋保存情况.

查5份输血病史和输血申请单,受血者输血前经血液传播病源体的检查达100%.

现场查"双人双核对"登记记录.

查输血不良反应处理预案和紧急用血预案,处理记录及血库人员相关知识知晓情况.

(六)输血知情同意2向患方告知使用血与血制品的必要性,风险和利弊及其它可选择的办法.

输血前患方签署"输血治疗知情同意书",签署率达100%."输血治疗知情同意书"按《病历书写基本规范》要求书写.现场检查:

查5份输血病史中患方知情同意签字率,

内容包括输血必要性,风险及利弊.

查5份输血病史中"输血治疗知情同意

书"的书写规范情况.三十三,产前诊断质量管理及持续改进(15分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质

41.制定产前诊断的各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

2.由具备资质的人员组成质量控制小组,进行产前诊断质量全程监控管理,定期进行质量分析评价,并记录.

3.产前诊断由有资质的医务人员在有资质的医疗保健机构中进行.

.

查文件:

各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

现场检查:

查产前诊断相关人员资质,培训合格证.

抽查2名产前诊断医生对规章制度,岗位职责,常见胎儿出生缺陷诊疗常规的知晓情况.

(二)科室设置和服务管理

4制定产前诊断多学科联合诊治,接收转诊孕妇的制度和流程.

开设产前咨询及遗传咨询门诊.

获取产前诊断标本应符合医院感染管理规范要求.

严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定.严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)产前诊断质量控制与管理4开展产前诊断技术要符合卫生部《产前诊断技术管理办法》的规定.

产前诊断病历书写规范,专人定期对分娩产妇进行随访,评价产前诊断质量,有持续改进措施.

产前筛查和诊断的相关资料,标本由专人保管.

查文件:

卫生行政部门颁发的产前诊断许可文件.

标本采集管理制度.

现场检查:

查产前诊断质量评价制度和分析记录.

查对评价,监管结果(问题与缺陷)的反

馈资料和持续改进的事实.

查随访人员岗位职责知晓情况和随访记录.

查产前筛查,诊断资料和标本保管的完整

性.

(四)产前诊断知情同意与 3严格执行知情同意制度,对所有产前诊断的孕妇均需签署产前诊断告知书.

Down's血清学筛查,羊水穿刺染色体检查,引产后死胎,分娩后死亡新生儿病理尸体解剖均需签署知情同意书.

异常胎儿处理严格执行知情同意制度,并符合 审查要求.现场检查:

查5份产前诊断病史中患方知情同意签属

书,包括产前诊断必要性,风险及利弊等.

查5份胎儿异常引产病史中知情同意书.

查医院 委员会关于产前诊断的审核资

料.

三十四,分娩质量管理及持续改进(15分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质5建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

2.制定科室各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

3.科(室)主任具副高以上专业技术职称.

4.助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》

及卫生行政部门有关规定取得相应资质,定期

接受继续教育与技能培训.

查文件:

各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

现场检查:

查科室质量管理小组的质量评价和分析

记录.

查助产人员母婴保健技术资格证书.

查分娩室主任资质.

抽查2名助产人员诊疗常规的知晓情况.

查助产人员继续教育与技能培训的相关

资料.(二)科室设置和服务管理5分娩室设置,布局和工作流程合理,功能区域划分符合医院感染管理要求.

产程中所需物品,药品和急救设备定点放置,定期检查维护,及时补充更新.


这篇论文转载于 http://www.svfree.net/xie/070828680.html

制定新生儿抢救制度和流程,产妇分娩时应有具备新生儿复苏能力的医护人员在场.

为孕产妇提供分娩及婴儿护理,母乳喂养不得向孕产妇和婴儿家庭宣传,推荐母乳代用品.按照新生儿访视规定建立儿童保健手册(卡)定期对其进行健康检查母乳喂养母乳代用品新生儿访视规定健康检查评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)分娩质量控制与管理5制定分娩质量与安全管理制度,岗位职责和质量安全指标.建立孕产妇死亡,婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测报告制度.查文件:

急诊剖宫手术管理制度和流程.

孕产妇死亡,婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测,报告制度.孕产妇死亡,婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测

三十五,辅助生殖医学质量管理及持续改进(15分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)科室管理和人员资质41.建立科室质量管理小组,开展质量管理工作,有质量评价和分析记录(每季度一次).

2.制定科室各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

3.科主任,临床和实验室负责人均应具有副高以上职称,护士长具有中级职称.

4.临床医生,实验室人员,护理人员配备,符合《人类辅助生殖技术规范》.定期培训,持证上岗.

5.每2年校验一次人类辅助生殖技术批准证书.查文件:

各项规章制度,岗位职责,诊疗常规.

现场检查:

查科室质量管理小组的质量评价和分析记

录.

查科主任和各部门负责人任职资格.

查医师,技术人员,护士配置,符合人

类辅助生殖技术规范.查医师,专业技术人员需具有的专业资质.

查医生,专业技术人员的培训资格证书.

查每2年一次的校验证书.(二)科室设置和服务管理41.生殖中心的布局,设施设备符合《人类辅助生殖技术规范》相关规定.

2.实际开展项目与核准的诊疗科目一致.

3.向受试者提供治疗流程的咨询服务和治疗所需 模版.

4.及时准确向供精的人类精子库反馈受者的妊娠和子代等相关信息.

5.每周期移植胚胎总数不得超过3个,35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个.

查文件:

卫生行政部门颁发的人类辅助生殖技术

许可文件.

现场检查:

中心布局,设备,手术室是否符合规范要

求.

查中心开展的服务项目列表.

查咨询服务,模版展示情况.

查向供精的人类精子库反馈的记录.

查胚胎移植数目记录及规定执行情况.

查实验材料使用记录.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)生殖中心诊疗质量管理4制定技术档案管理制度,医疗技术档案和法律文书应当永久保存.

规范受试者病史采集与记录,明确诊断,确定治疗方案.

制定成功率和并发症的监控评价,提出改进措施.

定期接受评估机构的技术质量监测和评价.查文件:

(1)技术档案管理制度.

(2)特殊病例,疑难危重病例讨论等相关制度.

现场检查:

(1)查医疗技术档案和法律文书保存情况.

(2)查病史完成情况.

(3)特殊病例,疑难病例讨论记录.

(4)查医疗质量分析记录,包括成功率和并发症检测情况.

(5)体外受精的受精率不得低于65%,卵胞浆内单精子显微注射的受精率不得低于70%.

(6)取卵周期临床妊娠率不得低于20%,冻融胚胎的移植周期临床妊娠率不得低于10%.

(7)查胚胎移植记录及冷冻胚胎存放和使用记录.

(8)查供精者 出,入库记录,与人类精子库签署的协议.

(9)对体外受精一胚胎移植出生的随访率不得低于95%.

(10)查卫生部技术质量监测和定期评估的资料和持续改进措施.(四)辅助生殖技术知情同意与 31.建立生殖医学 委员会,并定期开展工作.

2.开展各项相关技术受试者必须签署知情同意书.

3.实施人类辅助生殖技术的医疗机构应当为当事人保密,不得泄漏有关信息.不得进行性别选择.现场检查:

查检查 委员会的组成及活动情况.

查检查知情同意书是否符合 要求.

查知情同意书签署情况.

查开展的新技术,新项目前的 审查情

况.三十六,病案质量管理与持续改进(30分分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)病案管理组织和病案科(室)管理与设置5建立病案管理委员会,每年召开2次会议.定期对相关人员进行培训与教育(每年至少1次).

职能部门定期对病案质量进行监控,有记录.

病案科(室)建立科室质量管理小组,制定科室各项规章制度,岗位职责.开展病案信息,统计,保管等工作,有质量评价和分析记录(每季度1次).

病案科(室)的设施,设备与人员配置符合医院功能任务要求.

病案存放室环境能保障病历资料的安全.查文件:

各项规章制度,岗位职责.

现场检查:

查病案管理委员会工作记录.

查职能部门病案书写相关培训教育记录.

查职能部门定期开展病案检查和质量评

价的资料.

查科室质量管理小组的质量评价和分析

记录.

查病案科(室)设置,设施与人员配置.

查病案

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室消防,通风,防潮,防霉,防

蛀,防湿等措施.

(二)病案信息管理5建立就诊患者姓名索引系统,尽可能使用二代身份证.

每位门诊,急诊患者有就诊记录.

住院病案有编号体系,包括联系人,,住院科室等信息.根据病案号可检索历史诊疗记录.

病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名称,由主治医师以上职称医师审核签字.现场检查:

查门诊和住院患者姓名索引系统使用情况.

抽查门诊医师工作站5位患者就诊记录,处方及检查化验报告.

查住院病案标号检索系统.

抽5份病案,查病案首页疾病诊断,手术操作名称和签字医师资质.

(三)病案书写质量管理10根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写管理制度和规范.

入院录,首次病程录及病程记录及时,完整,准确,符合卫生部《病历书写基本规范》,中医科室病史书写符合《中医病历书写基本规范》,并有具资质执业医师签名及记录时间.现场检查:

抽查本年度20份运行病史(含5份疑难或危重病史)和20份出院病史(含5份死亡病史),其中手术,非手术病史各20份.按上海市病案质控中心病史检查表单评分.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)病案及信息安全管理3病案科(室)应制定安全防护制度并配备相应设备,专人负责管理,保护病案及信息安全.

病案科(室)有病案登记本,病案去向可追溯.现场检查:

查病案科(室)安全防护设备和专人管理情况.

查病案科(室)登记本,抽查5份住院病案的可追溯性.(五)病案分类编码和查询3采用国际疾病分类ICD-10第二版与手术操作分类ICD-9-CM-3(2016版)对出院病案进行分类编码.主要诊断与主要手术操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定,编码正确率≥98%.

建立出院病案信息查询系统,包括病案编号及示踪系统.现场检查:

抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性.

根据病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的病案信息,验证出院病案信息的查询系统是否完整.(六)病案服务管理2为临床及管理人员提供病案服务.严格执行借阅,复印或复制病案资料制度.除特殊情况外,病案应在病案科(室)内阅览.

每份病案借阅应记录借阅人,时间,目的(借阅时间原则上不超过一个月).

按规定为患方提供病案复印服务,为公,检,法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务.现场检查:

查病案科(室)阅览规定.借阅手续与时限,复印或复制病案的记录资料.

查对外提供病案信息查询服务的措施与记录.(七)电子病历管理2电子病历的全部内容,格式,时间,签名均以纸版打印记录为准,符合《电子病历书写基本规范》要求,中医科室电子病历符合《中医电子病历书写基本规范》要求.

电子病历客观反应患者病情,避免模版式粘贴.

3.提倡逐步实施电子病历信息化管理和共享.现场检查:

查5份纸版打印病历是否符合《病历书写基本规范》要求.

查纸版电子病历格式.

第四部分护理质量管理与持续改进(10分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)院长履行对护理工作领导责任,实施目标管理5成立护理质量管理委员会,由分管院长负责,实施目标管理.

委员会定期召开会议,明确护理管理的具体职责与工作条例,针对存在问题提出改进意见.

查文件:

护理质量管理委员会的成立文件.

现场检查:

查护理质量管理委员会相关工作职责,会议记录,每年至少2次.(二)护理管理组织体系5护理管理组织完善,建立垂直护理管理体系,有 管理网络(医院-科室-病区).

各级护理质量管理组织职责明确,实行目标管理,每年制定护理工作计划.

实施责任制护理,为患者提供符合护理等级规范的护理服务.

各级护理管理组织对质量有监督,考核,评价,并有记录.

查文件:

管理网络架构图与工作计划.

现场检查:

查护理部年度工作计划和工作总结.

查各级护理质量管理组织的职责,运行资料和监督考核记录.

查责任制护理落实情况.

查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录.(三)护理工作制度和岗位职责5制定健全的护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作规程.

护理制度及时更新,完善.

定期开展护理制度的培训,有培训记录,每年至少2次.

查文件:

护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作规程.

现场检查:

查护理制度更新修订情况.

查护理部培训记录.考核2名护理人员对核心制度的知晓情况. 三十八,护理人力资源管理(20分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)护士资质和岗位技术能力5对各级,各类护士岗位技术能力有明确要求.逐步推进能级管理.

护理部对护理人员统一调配,使用和培训,责任明确.

全院护士实行同工同酬,有获得专业技术职务,职称及培养的同等机会.

护理管理部门建立护士个人技术考评档案,存有个人资质文件或复印件(执业注册证,技术准入,上岗许可,有关教育,培训等资料).

护士长大专(或具有高级职称)以上,达70%.现场检查:

查各级,各类护士岗位技术能力要求.

查护理部对人力资源的调配,使用和培训情况.

查护士同工同酬情况.

抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料.

查护士长学历,职称的符合情况.(二)护理人员配置5全院护士占卫生技术人员总数≥50%.

全院临床一线护士占护士总数≥95%.

全院护士与实际开放床位比≥0.6:1.

病房护士与实际开放床位比≥0.4:1.

ICU护士与实际开放床位比≥2.5-3:1.

手术室护士与手术台比≥2.5:1.

产房分娩量≥800例/年,配备护士≥12人.现场检查:

按上述要求查护理人员配置情况.(三)护理人力资源调配5各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案,确定在特殊情况下的替代人选.

根据危重患者的比例,手术量,床位使用率及收治病种特点实行弹性调配.查文件:

紧急人力资源调配制度和方案.

现场检查:

查各级护理管理部门负责人对在特殊情况下的替代人选知晓情况.(四)在职培训和专科岗位培训5制定各级护士培训制度.

承担国家/市Ⅰ类继续教育项目.

有护理研究课题和经费,发表论文和着作.

查文件:

护士培训制度与计划.

现场检查:

查在职培训,继续教育计划和考核情况.

查市级和国家级I类继续教育项目.

查评审前3年,护理课题和经费数,发表护理论文和着作数.三十九,临床护理质量管理与持续改进(40分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)护理质量评价3护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准.

各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查,有分析评价记录.现场检查:

查基础护理与专科护理标准及质量评价标准.

查护理质量督查考核记录.

查2名护士对危重患者病情及护理了解情况.(二)重点部门和重点护理环节管理5护理部制定重点部门(手术室,供应室,新生儿室,导管室,重症监护病房,血液净化室,急诊科)护理管理制度,重点护理环节(输血,药物不良反应)的护理管理流程,并进行督查.

病区有与ICU,急诊室,手术室或其他科室的转入(出)患者交接护理记录.

遵照医嘱为患者提供输血治疗服务.

制定化验标本采集与运送规范,"危急值"报告和处理流程,护士知晓率100%.查文件:

重点部门护理管理制度,重点环节护理管理流程.

现场检查:

查护理部对重点部门及环节督查记录.

查病区与ICU,急诊室,手术室或其他科室转入(出)患者交接护理记录.

抽考2名护士对输血规范,化验标本采集与运送,危急值报告和处理流程的知晓情况.(三)开展优质护理,落实分级护理10开展优质护理:

结合医院实际制定优质护理服务方案并组织实施,推进责任制整体护理工作模式.

根据基础及专科护理特点和患者的需要,提供优质护理服务.

开展责任制护理的病房大于50%,责任护士为患者提供连续,全程,优质的护理服务.每名责任护士平均负责患者数量不超过8位.

落实分级护理:

制定分级护理制度,标准.

护理级别与患者病情相符,有相应级别标识.

护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容.护理措施及时,准确,并有记录.

各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查,反馈,提出改进措施并有记录.查文件:

优质护理服务方案.

分级护理制度,标准.

现场检查:

查开展优质护理和责任制整体护理情况.

查护理部对责任制护理和分级护理督查反馈记录.

查2名患者责任制护理和分级护理落实情况及记录.

抽查2名护士对责任制护理和分级护理知晓情况.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)危重患者护理常规4制定危重患者护理常规并按规范实施,能客观书写危重患者护理记录.

护士能及时,准确观察判断患者病情变化,及时报告医师并主动采取措施.

开展(护理)新技术,新项目应及时修订护理常规.现场检查:

询问2名护士对危重患者护理常规内容掌握情况.

查2份危重护理病史书写情况.

查开展新技术,新项目的护理常规.

(五)为围手术期患者提供规范的术前,术后护理3制定规范的术前护理评估及术前,术后护理常规.

护士能全面落实术前护理评估及术后护理,并有记录.查文件:

术前护理评估及术前,术后护理常规.

现场检查:

查2名患者进行术前,术后护理评估.(六)护理查房,会诊和病例讨论制度3制定护理查房,护理会诊,护理病例讨论制度.

定期组织护理查房,护理病例讨论,并有记录.

对疑难护理问题进行护理会诊并有记录.

查文件:

护理查房,会诊,病例讨论制度.

现场检查:

查2个病区,护理查房,病例讨论记录.

查2例重点部门疑难患者护理会诊记录.(七)护理文件书写3制定护理文件书写标准(标准册),及时修订.有文件书写检查考核标准.

各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价,有考评记录.

重点评价危重患者的护理记录,体温单,医嘱单,手术清点单等.具执业资质护士进行记录,并签名.

对在职护士进行文件书写培训,并有考评记录.查文件:

护理文件书写标准.

现场检查:

查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录.

抽查2例外科危重患者病史的护理记录,体温单,医嘱单,手术清点单的书写及签名护士资质.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(八)提供心理和健康指导服务3根据各科室疾病特点,建立患者健康指导手册(资料).

根据患者心理状态,实施有针对性的心理护理.

根据患者的病情,实施有专科特色的健康指导(包括入出院,饮食,用药,治疗,特殊检查,手术等).现场检查:

查2个科室健康指导手册(资料).

抽查2名患者心理护理落实情况.

抽查2名患者健康指导落实情况.(九)仪器,设备和抢救药品有效使用3各病区仪器,设备齐全呈备用状态,抢救药品保证在有效期内.

现场检查:

抽查2个病区仪器,设备,抢救车药品,是否呈备用状态.(十)临床路径和单病种护理管理3依据临床路径和4个单病种质量监控标准,开展相关培训,并按流程提供规范的护理服务.

依据临床路径和4个单病种标准适时与医师有效沟通.现场检查:

查临床路径和4个单病种护理规范及质量监控记录.

查临床路径和单病种护理的培训资料.

查开展临床路径,单病种护理情况. 四十,临床护理安全管理与持续改进(20分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)护理安全管理组织和监管5护理安全管理组织体系完善,职责明确.

有重点护理环节安全管理制度,对护理安全进行监管,有记录.

制定用药,治疗各环节的查对制度,在治疗,给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者.

病区有各类药品安全管理措施,护士掌握重点药物用药后观察要点及不良反应,意外情况的处理措施.

护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施.

查文件:

重点护理环节安全管理相关制度和处理流程.

现场检查:

查护理安全管理组织体系和工作职责.

查护理安全监管记录.

查2个病区药品安全管理措施.

现场观察2名护士用药,检查和治疗时查对及患者身份核查情况.

抽查2名护士掌握用药,特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应,意外情况处理措施的知晓情况.(二)主动报告护理质量安全事件4制定主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度.

护理人员接受主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训.

科室有护理质量安全事件与隐患缺陷登记本.

护理部定期组织缺陷分析,整改及反馈,有改进记录.查文件:

主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度.

现场检查:

查主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训记录.

查护理部和科室的护理质量安全事件相关缺陷登记,分析和改进记录.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)护理风险防范3制定患者导管滑脱防范,评估与报告制度和处置流程.

护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实情况,并有记录.

防范与减少患者跌倒/坠床,压疮等发生(见第二部分患者安全目标相关章节,不重复评分).查文件:

导管滑脱防范,风险评估与报告制度.

现场检查:

查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录.

查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录.

(四)护理操作及常见并发症预防与处理4护理人员能熟练掌握口腔护理,静脉输液,各种注射,鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施.

各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作,并能正确预防和处理常见并发症.现场检查:

抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理.

抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况.

(五)紧急意外事件的护理应急预案和处置流程4护理部建立院内紧急意外事件(停电,停水,火灾等)的应急预案和处理流程.

制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施.查文件:

护理部紧急意外事件应急预案.

现场检查:

查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料.

现场抽考2名护士对紧急意外事件应急处置流程的知晓情况.

四十一,特殊护理单元质量管理与监测(25分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)手术室护理质量管理与监测4工作流程合理,符合医院感染管理要求,洁污区域分开,标识清楚.

执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定.有手术间空气菌落数,消毒隔离监测记录.

医疗设备和手术器械清洁,消毒,灭菌,存放等环节符合相关规定.

制定并实施相关工作制度,岗位职责,护理常规与操作规程,落实各项工作制度.

有护理质量控制人员或小组,对规章制度落实情况实行质量控制.查文件:

手术室护理工作制度,岗位职责和操作规程.

现场检查:

查手术室流程,区域划分,区域标识.

查手术室医院感染控制监测相关记录.

查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况.

查医疗设备和手术器械清洁,消毒,灭菌,存放等环节.

查质量控制小组的质量控制监测记录.(二)中心供应室护理质量管理与监测

4建筑布局,工作流程合理,符合医院感染管理要求.物流从污到净,不交叉,不逆流.空气流向由洁到污.

制定并实施相关工作制度,工作流程,岗位职责与操作规程.

有护理质量控制人员及小组,对工作质量有评价分析及改进措施.

高压灭菌操作人员经上岗培训,考核合格后方可上岗,并定期验证合格.

供应室消毒灭菌采用工艺,化学,生物等方法,有监测灭菌效果的记录.

制定消毒物品效期管理的相关制度.

查文件:

中心供应室护理工作制度,岗位职责,操作规程.

现场检查:

查供应室布局,流程(人流,物流,气流).

查质量管理小组的监管,分析,改进记录.

查中心供应室医院感染控制监测相关记录.

查高压灭菌操作人员的上岗资质及高压灭菌设备定期验证标识.

查消毒物品有效期.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(三)新生儿室护理质量管理与监测4制定新生儿室工作制度,流程,护理常规及操作规程.重点为新生儿室安全制度,消毒隔离制度,身份识别制度等.

制定并落实新生儿室院感预防与控制的规章制度和工作规范.定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测,并有相关记录.

对高危,疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施并明确标识,有专人护理.

新生儿佩带腕(脚)带标识身份.执行各种治疗操作前后用2种身份识别方法进行查对.

制定预防患儿发生管路滑脱,坠床等意外事件的防范制度和措施.查文件:

新生儿室工作制度,岗位职责和操作规程.

现场检查:

查新生儿感染预防与控制相关记录.

查预防患儿发生管路滑脱,坠床等意外的安全措施.

查环境设施的消毒和细菌学监测记录.

查疑似传染病新生儿隔离措施和标识.

查新生儿身份识别,腕(脚)带落实情况.

抽查2名护士对新生儿工作制度知晓情况.(四)门诊手术室护理质量管理与监测3工作流程合理,符合医院感染管理要求,洁污区域分开,标识清楚.

制定并实施相关工作制度,岗位职责,护理常规与操作规程,落实各项工作制度.

执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定,有手术室空气菌落数,消毒隔离监测记录.

医疗设备和手术器械清洁,消毒,灭菌,存放等环节符合相关规定.

严格落实查对制度,并提供健康教育.

有护理质量控制小组,对规章制度落实情况实行质量控制.查文件:

手术室护理工作制度,岗位职责和操作规

程.

现场检查:

查手术室流程,区域划分,区域标识.

查手术室空气菌落数,消毒隔离监测记录,

手卫生规范落实和医疗废物的处置情况.

查医疗设备和手术器械清洁,消毒,灭菌,

存放等环节.

询问2名门诊手术患者对健康教育知晓度.

查质量控制监测记录.评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(五)重症监护室护理质量管理与监测4流程合理,符合医院感染管理要求,有交叉感染的防护措施及监测记录.

制定并实施相关的工作制度,岗位职责,护理常规与操作规程.

有护理质量控制人员及小组,依据质量与安全管理制度控制护理质量,重点加强气道,管路,压疮管理和基础护理.查文件:

相关工作制度,岗位职责和操作规程.

现场检查:

查重症监护室流程,交叉感染的防护措施及监测记录.

查重症监护室工作制度实施情况.

查质量控制小组对气道,管路,压疮管理的监控记录.(六)计划生育科护理质量管理与监测31.人流手术室工作流程合理,符合医院感染管理要求,洁污区域分开,标识清楚.

2.制定并实施相关管理制度,岗位职责和护理常规,有护理质量控制小组,对规章制度落实情况实行质量控制.

3.制定计划生育早中孕出血急救流程及计划生

育专科护理质量评价标准.

4.医疗设备和手术器械清洁,消毒,灭菌,存放等环节符合相关规定.

5.执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定.定期对环境和无菌物品进行细菌学监测.

6.为人流手术患者提供健康教育.查文件:

相关护理管理制度,岗位职责和护理常规.

现场检查:

查手术室医院感染控制监测相关记录.

查手卫生规范的落实和医疗废物的处置

情况.

查医疗设备和手术器械清洁,消毒,灭

菌,存放等环节.

询问1名护士对高危人流范围知晓情况.

询问1名护士对人流后避孕方法选择的

知晓情况.

查质量控制小组的质量控制监测记录.

问2名人流手术患者对健康教育的知晓

度.(七)急诊科护理质量管理与监测3急诊科工作流程合理,符合医院感染管理要求.

制定并实施急诊科护理工作制度,岗位职责,护理常规与操作规程,有应对突发公共(卫生)事件等重大成批伤病员救治护理预案.

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护士长须经专业培训合格后方可上岗.

有护理质量控制人员及小组,对工作质量有评价分析及改进措施.

查文件:

工作制度,岗位职责,操作规程和成批伤病员救治护理预案.

现场检查:

查急诊科工作制度实施情况.

查护士长专业培训证书.

查质量控制小组的质量分析记录及整改措施的落实.

查2名护士对成批伤病员救治护理预案的知晓情况.

第五部分医院管理(250分)自评得分分

四十二,依法执业(15分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)依法开展诊疗活动5

1.因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚不超过2次(不包括因医疗事故而受到的行政处罚).

评审周期内医院年平均不良执业行为积分不超过12分.

制定全院职工卫生法律法规教育计划,有执行记录.现场检查:

查卫生法律法规教育计划和相关培训资料.

根据培训记录,抽查2名员工对卫生法律法规知晓情况.

注:行政处罚及记录由卫生行政部门提供,超出标准分值,该项目不得分.

(二)规范执业科目5医疗执业许可证核准科目与临床实际开设的诊疗科目相一致,医院及科室命名规范.

医院内"中心"符合国家和本市相关规定现场检查:

根据医疗执业许可证核准科目,查门诊诊疗科目一览表,发现有不符合执业许可的科目,该项分值全扣.

查"中心"挂牌标识的符合性.

查第二,三类医疗技术批准文件.

查实际开放床位与核定床位数之比.(三)卫生专业技术人员执业资质5在院执业的卫生技术人员,须持有执业资格证书,并在本院注册登记.

非卫生技术人员不得从事诊疗活动.

多地点执业卫生技术人员在本院执业时符合国家和本市相关规定.

4.聘用院外人员按卫生行政部门规定进行注册.

5.研究生,进修人员不得独立值班(含护理,医技).现场检查:

抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料.

抽查2个科室(病区)医,护排班表.

抽查2个科室卫技人员资质资料.

抽查急诊,病区值班人员资质符合情况.

抽查5份病史值班医嘱中签名人员资质的符合性.

四十三,组织机构和计划管理(30分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)医院管理组织机构5管理组织设置合理,适应医院等级,功能任务需要.应设立医疗质量,护理,学术,药事,医院感染,输血,医学 ,病案,设备,信息,精神文明建设等管理委员会,各委员会每年召开会议≥2次.

职能科室设置及人员构成合理,职责明确.

查文件:

医院建立相关委员会的文件,工作职责和工作制度.

职能部门设置和部门工作职责.

现场检查:

查各委员会会议记录,主要查改进措施的落实情况.

抽查2名委员会成员对工作条例和会议内容的知晓情况.(二)院长管理责任制5实行院长负责制,院长主要精力用于医院管理,把医疗质量与患者安全作为主要管理目标,院级领导职责明确不交叉.

院领导班子每年至少召开2次专题研究"医疗质量与患者安全管理"的办公会.

制定"院长行政查房"制度,每月1次.

制定医院总值班制度,总值班协调处置值班当日医院紧急事务.

推进医院管理人员职业化建设.现场检查:

查院级领导岗位职责及述职文件.

查院长办公会议记录与改进落实情况.

根据"院长行政查房"制度,查院长行政查房记录与问题落实情况.

根据医院总值班制度,查总值班记录,了解总值班现场处理问题情况.

(三)院,科两级负责制4院,科两级管理目标明确,各科室(部门)负责人职责明确,院科签订的目标责任书与聘期一致,突出医疗质量与医疗安全.

院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议,履行协调职能,每季度1次.

行政管理人员认真履职,实行管理问责制.

临床医技科室按月上报医疗质量自查表.现场检查:

抽查2个科室科主任的目标责任书,年度述职和年度考评记录.

查科主任例会或联席会议记录.

抽查2个职能部门行政管理问责制落实情况.负责人的岗位目标,年度述职和年度考评资料.

查医疗质量自查表的分析,评价资料.

抽查2名管理人员职责知晓情况.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)工作制度和岗位职责5制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责,并能及时更新,各科室开展学习.

开展全体职工规章制度和岗位职责培训,教育.

各类工作人员知晓并履行本岗位职责.查文件:

医院管理相关制度和员工岗位职责.

现场检查:

查培训资料,抽查4名员工知晓情况.

查2个科室规章制度存档及学习情况.

查全院制度,岗位职责更新情况.(五)计划管理5根据医院宗旨,功能与任务,制定五年发展规划,内容包括总体发展,学科和人才梯队建设等,并组织实施.将"质量,安全,服务,管理,绩效"作为重点内容,有阶段性工作重点.

有年度计划,年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况.

五年发展规划,年度计划和年度总结必须经职代会通过.

各科室制定年度工作计划,工作目标,与全院工作计划,工作目标保持一致.

查文件:

医院五年总体发展规划.

现场检查:

查年度计划,突出"质量,安全,服务,管理,绩效"内容,有总结及实施情况的资料.

抽查院领导,科主任,护士长,职代表各1名对医院宗旨和发展规划知晓情况.

查五年发展规划,年度计划和年度总结经职代会通过的资料.

查2个科室年度工作计划,是否与医院计划,目标相一致.

(六)医院档案管理3建立与医院规模相适应的档案管理机构,明确分管领导.档案管理规章制度完整,网络健全,并实行统一管理.

档案信息化建设与单位信息化建设同步.

各类文件材料和声像材料收集完整,及时归档.

档案室环境能保障档案资料的安全.查文件:

档案管理规章制度.

现场检查:

查案卷及目录,归档范围和保管期限,保密,借阅,鉴定销毁,库房环境等环节.

查档案信息化建设情况.

查档案归档的完整性,及时性.(七)对口社区服务和组建医疗集团3医院功能任务目标中,有对口社区服务内容.

建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作,并定期(每年至少1次)开展对口社区服务工作的评价.

推进三,二,一医疗机构资源共享,实施双向转诊.查文件:

对口支持社区服务的相关文件.

现场检查:

查有无对口社区服务内容及评价记录.

查师资队伍名录,培训计划及实施记录.

查实施双向转诊的资料. 四十四,人力资源与科室设置(25分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)人力资源配备51.卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务需要.卫生技术人员:开放床位≥1.08:1,卫生技术人员占全院总人数≥80%,全院护士占卫生技术人员总数≥50%,全院护士:实际开放床位≥0.6:1,病房护士:实际开放床位≥0.4:1.

2.主要临床,医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师的科室≥90%.

3.鼓励配置医务社会工作者,开展医务社会工作.

现场检查:

按要求查各类卫生技术人员的配置及结构比例.

查主要的临床,医技科室高级卫生技术人员配置比例.

查医务社工岗位设置与工作职责.

(二)临床科室

一级科室4临床一级科室设置齐全,科主任具高级职称.

临床一级科室应设妇科,围产医学科(爱婴区及高危产科),计划生育科,高危新生儿科,NICU急诊科,麻醉科,预防保健科,中医妇科,中西医结合科,ICU,产内科,内分泌科等科室.

中医科床位数≥全院核定床位数的5%.(参照《综合医院中医临床科室基本标准

查临床一级科室设置及科主任职称.

查中医科床位数.

(三)临床科室

二级科室4临床二级科室设置齐全,科主任具副高级及以上职称.

妇科应设置普通妇科,妇科肿瘤,妇科内分泌,宫颈与宫腔疾病等专业.

产科应设置普通产科,母体医学,胎儿医学等专业科室.

现场检查:

查临床二级科室的设置及科主任职称.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)医技科室4医技科室设置齐全,科主任具高级职称.

应设置药剂科,检验科,放射科,输血科,手术室,B超室,病理科,遗传科,消毒供应室,信息资料科(病案科,统计室),营养部,图书馆.现场检查:

查医技科室的设置及科主任职称.

(五)重点专科设置与人才培养

4 甲等医院有市级或全国性重点学(专)科≥2个.

重点学(专)科带头人专业技术水平应处在全国或市级先进之列,具备举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的能力.学科带头人为全国或市级专业学术组织的主要成员.

现场检查:

查市级或全国性重点学(专)科数及市卫生行政部门认可的文件.

查3年来重点学科带头人在专业委员会任职情况(担任市级以上学术委员以上职务)和举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的资料.(六)卫技人员资质管理4建立执业医师资质管理体系和专业技术档案,人事或医务处对执业医师进行年终考评,有定期能力评价和再授权机制,每3年评估1次.

医疗管理部门存有医师和医技人员执业证,注册证,学历文凭,技术准入等文件和教育培训资料.

有对外来短期工作人员(国内外)技术资质的管理规定.从事各种有创操作时,须报卫生行政部门审核批准.

临床医师结构合理,大学本科(或具有高级职称)以上达100%.

现场检查:

查执业医师年度考核表和个人技术考评档案.

查医疗管理部门保存的医技人员资质和培训的相关资料(10名).

查外来短期工作人员技术资质管理资料.直接从事有创操作的国内,外来访者的审批资料.

查临床医师学历,职称的符合情况.

四十五,应急管理(20分)分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)承担紧急医疗救援任务3承担政府指令的突发公共事件(自然灾害,事故灾难,公共卫生事件,社会安全事件)的紧急医疗救援任务.

承担国家或本市重大活动医疗保障工作.现场检查:

查完成国家级或市级紧急医疗救援任务的相关资料.(二)应急管理组织和机制5成立应急管理委员会,明确1名院级领导分管,建立应急指挥系统.

有应急处置工作主管部门和协同部门,负责日常工作.

制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划,确立工作目标并监督实施.

明确规定需及时向院领导及有关部门报告的内容,重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告.查文件:

医院成立应急管理委员会的文件.

现场检查:

查应急管理组织机构设置和医院应急管理委员会会议记录(每年2次).

查应急管理工作的中长期规划,年度计划,工作目标,监督实施记录.

查主管部门和协同部门人员分工的知晓情况.

查重大突发事件报告的知晓情况(抽查2名员工).

(三)突发事件应急预案21.制定应对突发公共事件的应急预案,及时,妥善处理各类突发事件.

查文件:

查医院各类突发事件应急预案.

(突发公共事件应急预案和医院专项应急预案)

查应急预案或应急管理手册更新情况.

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(四)应急培训和演练41.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训.

2.参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练.

3.根据各类突发公共事件总体和院内各类应急预案,定期组织应急演练,每年实施1次以上.

4.有休息日及夜间突发事件应急对策.

现场检查:

根据应急知识培训资料(每年≥1次),抽查医疗,护理,管理部门各2名人员的知晓情况.

查参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练记录.

查医院组织各项实地演练的记录(每年>,1次),有总结和整改措施的资料.

根据休息日及夜间应急联络网,抽查人员到位情况.(五)应急物资和设备储备3制定应急物资和设备的储备计划.

制定应急物资与设备的管理制度,有定期维护,保养和使用登记.

配置可供紧急时使用的呼吸,复苏装置和药品,标识明显,保持在备用状态.查文件:

应急物资,设备管理制度和储备计划.

现场检查:

查应急物资和设备储备情况.

查应急物资和设备定期维护,保养和使用记录.

根据应急物资和设备备用目录,抽查呼吸,复苏装置和药品,标识明显,呈备用状态.(六)突发事件处置与持续改进3医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估(每年1次).

有院内紧急意外事件的应急预案与措施,紧急呼叫通讯系统畅通.

定期对全体医护人员进行教育培训,掌握心肺复苏技术.

有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典型案例,记录完整.查文件:

医院内部紧急意外事件的应急预案.

现场检查:

查潜在危害风险评估资料.

根据培训资料,抽查2名医生,护士使用急救装置熟练程度和心肺复苏技能.

抽查2个病区的紧急呼叫系统.

查突发事件和院内紧急意外事件典型案例的记录资料. 四十六,信息管理(25分)自评得分分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分(一)信息管理组织和发展规划5建立信息化管理组织,职责明确,定期召开会议,每年≥2次,有记录.

设置专职部门,负责信息化管理与技术支持的日常工作.

制定信息化建设中长期规划和年度工作计划.

制定保障信息系统建设,管理的规章制度.查文件:

医院成立信息化管理组织的文件.

信息管理相关规章制度.

现场检查:

查信息化管理领导小组会议记录.

查信息专职管理部门的设置,信息化建设中长期规划和年度工作计划.(二)医院信息系统技术要求51.医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能规范》的规定,满足医院管理和临床工作需要.

2.具有HIS,LIS等系统,具有决策支持管理,药品管理,设备管理,物资供应,病案管理,医院运行指标统计,医院网站等功能.

3.信息系统提供开放接口,能实施数据交换,并向卫生行政部门开放联网查询.

4.逐步推进电子病历和临床路径的信息化管理.现场检查:

查门急诊信息系统(挂号,收费,药房等).

查住院信息系统(医嘱,出院,入院,病区药房).

查库房管理信息系统(药品,总务,医疗设备,卫材).

查临床检验管理信息系统.

查医师,护士工作站(门急诊,住院).

查电子院务管理信息系统(院长辅助决策分析,成本核算,病案统计等).

查患者查询服务(网站,触摸屏).

查信息开放接口,有数据交换,开放联网查询的功能.(三)医疗信息统计3能准确收集,整理分析和反馈医院管理和医疗质量控制

参考文献:

现代质量管理在企业生产管理中的应用

高职院校教学全面质量管理模式

如何加强施工企业建筑工程质量管理的建议与措施

公路工程质量管理

工程教育认证教学大纲表

主管护师题目评价

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