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质量管理类有关毕业论文致谢,关于护理副高职评定条件 相关本科毕业论文

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医院评审标准(2016年版)

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《 精神病医院评审标准(2016年版)》(卫医管发〔2016〕16号)为进一步解读评审标准,为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考,支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助,现制定本细则

一,本细则适用范围

《 精神病医院评审标准(2016年版)实施细则》适用于 精神病医院,其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用.

本细则共设置7章62节332条标准与监测指标

第一章至第六章共59节317条526款细则,用于对 精神病医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用,在本细则的各章节中带"★"条款,为"核心条款"共30条

第七章共3节18条监测指标,用于对 精神病医院的医院运行医疗质量与安全指标的监测与追踪评价

二,细则的项目分类

(一)基本条款

适用于所有 精神病医院

(二)核心

为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本最常用最易做到必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的条款,列为"核心条款",带有★标志

(三)可选

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目

第一章至第六章各章节的条款分布见表1

表1第一章至第六章各章节的条款分布

名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性629313第二章医院服务836413第三章患者安全925263第四章医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章护理管理与质量持续改进531623第六章医院管理11611086合计5931752630三,评审表达的方式

(一)评审采用A,B,C,D,E五档表述方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目

判定原则是要达到"B-良好"档者,必须先符合"C-合格"档的要求,要到"A-优秀",必须先符合"B-良好"档的要求

(二)标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进

由于标准条款的性质不同,结果表达如表2

表2第一章至第六章标准条款的评价结果

ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,

成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行PDCAPDCPD仅P或全无四,评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目

类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级 C级B级 甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

目录

第一章坚持医院公益性1

一,医院设置,功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1

二,医院内部管理机制科学规范4

三,承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务7

四,应急管理10

五,临床精神医学教育13

六,科研及其成果15

第二章医院服务17

一,预约诊疗服务17

二,门诊流程管理19

三,急诊绿色通道管理21

四,住院,转诊服务流程管理23

五,基本医疗保障服务管理25

六,患者的合法权益26

七,投诉管理29

八,就诊环境管理31

第三章医患安全33

一,确立查对制度,识别患者身份33

二,确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,步骤35

三,执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求37

四,特殊药物的管理,提高用药安全38

五,临床"危急值"报告制度40

六,防范与减少患者跌倒,坠床,噎食,窒息,自杀,暴力攻击,擅自离院等意外事件发生41

七,防范与减少患者压疮发生43

八,妥善处理医疗安全(不良)事件44

九,患者或家属(监护人)参与医疗安全46

第四章医疗质量安全管理与持续改进48

一,医疗质量管理组织48

二,医疗质量管理与持续改进50

三,医疗技术管理55

四,精神科临床路径管理与持续改进59

五,急性(短期)住院诊疗管理与持续改进62

六,慢性(长期)住院诊疗管理与持续改进67

七,急诊管理与持续改进73

八,儿少精神科诊疗管理与持续改进76

九,老年精神科诊疗管理与持续改进79

十,临床心理科(包括开放病区)诊疗管理与持续改进83

十一,药物依赖诊疗管理与持续改进87

十二,公共精神卫生服务管理与持续改进91

十三,司法精神医学服务管理与持续改进94

十四,药事和药物使用管理与持续改进96

十五,临床检验管理与持续改进109

十六,医学影像管理与持续改进118

十七,医院感染管理与持续改进122

十八,临床营养管理与持续改进128

十九,其他特殊诊疗管理与持续改进131

二十,病历(案)管理与持续改进136

第五章护理管理与质量持续改进142

一,确立护理管理组织体系142

二,护理人力资源管理145

三,临床护理质量管理与改进149

四,护理安全管理155

五,特殊护理单元质量管理与监测159

第六章医院管理164

一,依法执业164

二,明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制167

三,依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划170

四,人力资源管理172

五,信息与图书管理177

六,财务与价格管理181

七,医德医风管理186

八,后勤保障管理188

九,医学装备管理194

十,院务公开管理200

十一,医院社会评价202

第七章日常统计学评价指标203

一,医院运行基本监测指标204

二,住院患者医疗质量与安全监测指标206

三,合理用药监测指标218

第一章坚持医院公益性

一医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准评审要点1.1.1医院的功能任务和定位明确,规模适宜1.1.1.1

医院的功能任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定 精神病医院设置标准

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定 精神专科医院设置基本标准,获得批准等级至少正式执业三年以上.

2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于0.55:1

3.病房护士与开放床位之比应不低于0.35:1

4.每临床科室至少有1名具有高级职称精神科医师

5.至少有1名具有高级职称护师的精神科护士

6.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%

7.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%【B】符合"C",并

1.卫生技术人员与开放床位之比应不低于0.8:1,病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:1

2.临床科室主任具有正高职称≥80%

3.护理人员中具有大专及以上学历者≥50%

4.平均住院日≤75天,其中急性住院床位平均住院日≤45天

5.实际开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录【A】符合"B",并

1.医院功能任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准

2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于1.1:1

3.临床科室主任具有正高职称≥90%1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力,可提供24小时急危重症诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务1.1.2.1

主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗

【C】

1.有承担本辖区(省自治区直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力

2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗并能接受外辖区转入患者服务

3.急性(短期)住院床位数占医院总床位的比例≥5%

4.检验部门可提供24小时急诊诊疗服务【B】符合"C",并

急性(短期)住院床位占医院总床位的比例≥10%,符合急重症收治标准的患者≥80%【A】符合"B",并

急性(短期)住院床位占医院总床位的比例≥15%,符合急重症收治标准的患者≥90%1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本省(区市)前列能承担本省(区市)精神专科临床质量控制任务1.1.3.1

临床专业技术水平与质量处于本省(区市)前列能承担本省(区市)精神专科临床质量控制任务

【C】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的 精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记.

2.一二级诊疗科目设置人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期 医院评审时的层次

3.至少设有精神科门诊(含急诊心理咨询),4个以上精神科病区,男女病区分开,心理测定室精神医学鉴定室工娱疗室康复科【B】符合"C",并

有省级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心.【A】符合"B",并

有卫生部批准的临床重点专科1.1.4医技科室设置及开展项目人员梯队与技术能力满足医院业务需要,重点科室专业技术水平与质量处于本省(区市)精神专科医院前列1.1.4.1

医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准【C】

1.医院医技科室,人员编制设备设施技术能力符合省级卫生行政部门标准

2.医技科室:至少设有药剂科检验科放射科心电图室脑电图室超声波室消毒供应室情报资料室病案室和3个以上的研究室【B】符合"C",并

1.医技科室主任具有正高职称≥60%.

2.医技科室实验室项目完全达到集中设置统一管理资源共享【A】符合"B",并

1.医技科室主任具有正高职称≥70%.

2.有省级及以上临床质控中心或重点专科1.1.5精神疾病预防控制,教学培训相关设施设备人员梯队与技术能力满足国家或本省(区市)公共精神卫生服务人才培养和业务指导工作需要1.1.5.1

承担辖区精神疾病防治任务,提供防治技术指导和专业管理

【C】

1.医院有专业精神卫生疾控机构,科室设置能满足辖区卫生行政部门要求

2.人员按照科室职能配备,包括精神科医生和护士公共卫生医师卫生管理等专业人员,并相对固定

3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房【B】符合"C",并

1.人力综合素质指数(学历职称年龄三指标)达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标

2.有独立的省级精神卫生防治信息系统【A】符合"B",并

1.有省级及以上预防(或公共)精神卫生重点学科

2.有省级及以上精神卫生疾病预防控制中心,负责本地区疾控工作,承担本省(区市)精神疾病防治技术管理和指导任务二医院内部管理机制科学规范

评审标准评审要点1.2.1坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位1.2.1.1

坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨院训发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量参加的医务人员总人次资金支持等资料

(1)各类扶贫防病促进基层医疗卫生事业项目

(2)完成边远地区医疗服务援助项目

(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊健康咨询募捐等)

(4)其他项目【B】符合"C",并

1.有深化改革,坚持"以病人为中心",优化质量优化服务降低成本控制费用的措施

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府媒体社会好评或获得嘉奖【A】符合"B",并

1.深化公立医院改革取得成效

2.社会调查满意度高1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度师资与经费落实,做好培训基地建设1.2.2.1

按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度师资与经费落实,做好培训基地建设

【C】

1.具备临床住院医师培训基地的资质

2.有住院医师规范化培训计划具体实施方案,包括:师资经费培训空间等支持细则

3.课程设计培训内容考核符合住院医师规范化培训要求

4.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结【B】符合"C",并

定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议【A】符合"B",并

根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训1.2.3将推进规范诊疗临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目1.2.3.1

将推进规范诊疗临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目

【C】

1.医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进规范临床诊疗行为的重要内容之一,有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制

2.根据本院医疗资源情况,以精神科急危状况处置为重点,参照卫生部发布的临床路径相关文件,遵照循证医学原则,结合本地实际,制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件

3.医院有诊疗指南操作规范以及相关质量管理方案

4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范标准制定本院护理工作规范标准【B】符合"C",并

1.建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日住院费用药品费用并发症与合并症死亡率等指标的统计分析

2.有专门部门和人员对诊疗规范临床路径的执行情况定期检查分析,及时反馈改进【A】符合"B",并

1.实行病种规范管理,有完整的管理资料

2.在医院信息系统中建立临床路径管理平台,能实时监测临床路径实施与变异情况1.2.4根据本省(区市)精神卫生需求和专业发展特点,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日,提供持续的随访服务1.2.4.1


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提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数

【C】

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研

2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施【B】符合"C",并

医院从系统管理流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间【A】符合"B",并

1.门诊等候时间缩短,无排长队现象

2.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间

3.近五年住院天数有降低趋势1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用1.2.5.1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用【C】

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系

2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查分析及反馈【B】符合"C",并

有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析调整反馈,满足基本医疗服务需要【A】符合"B",并

1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购库存量

2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊住院)的比例符合省卫生行政部门的规定三承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务

评审标准评审要点1.3.1将对口支援下级精神卫生机构(以下简称受援机构)工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责1.3.1.1

将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(★)

【C】

1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案

2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作

3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导人才培养及管理帮扶

4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容【B】符合"C",并

职能部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理学科建设医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果【A】符合"B",并

通过三年对口帮扶,使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平原来受援医院是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显着成效1.3.2承担政府分配的为社区农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度培训方案,并有具体措施予以保障1.3.2.1

承担政府分配的为社区农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度培训方案,并有具体措施予以保障

【C】

1.对政府指令的社区农村人才或下级精神卫生机构培养任务,有相关制度和具体措施予以保障

2.有每年为社区农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划,并组织实施

3.有"医师晋升主治或副主任医师职称前到农村或下级精神卫生机构累计服务半年"的明确规定

4.到农村或社区或下级精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%【B】符合"C",并

1.主管职能部门加强对农村社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理,对培养效果进行追踪评价

2.有完整的项目培养资料,包括学员名单授课课件学时考核和评价等

3.到农村或社区或下级精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%【A】符合"B",并

1.到农村或社区或下级精神卫生机构服务的医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%

2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好,受训学员满意度高,获得各级政府肯定或表扬奖励等1.3.3履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担 精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务1.3.3.1

履行公共精神卫生服务职能,制定相关的制度和方案,开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育,承担 精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务(★)

【C】

1.有专门部门指定人员依据法律法规和规章规范负责该项工作精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理,岗位职责明确,设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求

2.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助心理危机干预队伍,设立有应急医疗处置专用有工作方案并定期开展演练


本篇论文来源 http://www.svfree.net/xie/070929353.html

3.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织有质量控制方案和计划,方案和计划有定期评估和修正

4.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志【B】符合"C",并

1.有专项工作经费

2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作,指导对社区精神疾病患者的管理与治疗【A】符合"B",并

1.有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度(例会制度信息报送制度资料管理制度质量评估制度,持续改进制度等),相关人员熟知并遵照执行

2.有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导检查反馈和整改,并取得成效1.3.4在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度联络会诊制度与相关服务流程1.3.4.1

在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程【C】

在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内,医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,有完整的相关资料【B】符合"C",并

职能部门对双向转诊结果追踪随访总结分析及效果评价【A】符合"B",并

转诊单位间有定期的联席会制度,加强协作,共同改进双向转诊工作1.3.5根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况医疗技术诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠1.3.5.1

根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况医疗技术诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠【C】

1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况医疗技术诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作

2.有保证信息真实可靠完整的具体核查措施【B】符合"C",并

落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制【A】符合"B",并

当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内:

(1)未发生统计数据上报信息错误

(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象四应急管理

评审标准评审要点1.4.1遵守国家法律,严格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件和重大灾害事故的心理援助1.4.1.1

遵守国家法律法规,严格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作

【C】

1.各级各类人员了解国家有关法律法规和各级政府制定的应急预案的内容

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作

5.有完备的应急响应机制【B】符合"C",并

1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料【A】符合"B",并

对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,持续改进应急管理工作1.4.2加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制1.4.2.1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作

【C】

1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理

2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人

3.主管职能部门负责日常应急管理工作

4.有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务

5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程

6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确

7.相关人员知晓本部门本岗位的履职要求【B】符合"C",并

1.有院内外和院内各部门各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人

2.有信息报告和信息发布相关制度

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤保障系统和医学装备部门的支持【A】符合"B",并

1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作

2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力1.4.3.1

开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略

【C】

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点【B】符合"C",并

有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施【A】符合"B",并

定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育1.4.3.2

编制各类应急预案(★)

【C】

1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序

3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员应急物资应急通讯工具等【B】符合"C",并

编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程【A】符合"B",并

定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善1.4.4开展应急培训和演练,提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1.4.4.1

开展全员应急培训和演练,提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力

【C】

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律法规预案及应急知识技能和能力的培训,组织考核

2.各科室部门每年至少组织一次系统的防灾训练

3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练【B】符合"C",并

1.培训考核的内容涵盖了本地区本院需要应对的主要公共突发事件

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能

3.有应对重大突发事件的医院内外联合应急演练

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练【A】符合"B",并

应急预案与流程的员工知晓率达到100%1.4.4.2

医院有停电事件的应急对策

【C】

1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案

2.明确应急供电的范围实施应急供电的演练,确保主要场所应急用电

3.配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯

4.员工都应知晓停电时的对策程序(如特殊病人的应急处置等)【B】符合"C",并

1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验,并有记录

2.对突发火灾雷击风灾水灾造成的停电有应急措施

3.定期检查接地系统,对医技科室大型设备计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录【A】符合"B",并

1.供电部门24小时值班制,有完整的交接班记录

2.有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理人员的签名

3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料1.4.5合理进行应急物资和设备的储备1.4.5.1

制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道

【C】

1.有应急物资和设备的储备计划

2.有应急物资和设备的管理制度审批程序

3.有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记【B】符合"C",并

1.应急物资和设备有定期维护,确保效期,自查有记录

2.现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材生命复苏设备消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储备

3.有主管职能部门监管记录【A】符合"B",并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议五临床精神医学教育

评审标准评审要点1.5.1教学师资设备设施符合医学院校教育毕业后教育和继续医学教育要求1.5.1.1

教学师资设备设施符合医学院校教育要求,承担研究生学历教育,具备研究生学位授权点

【C】

医院具有能够承担医学院校教育毕业后教育和继续医学的教学师资设备设施,符合教育部对 医院的教学要求【B】符合"C",并

具备参与或承担高等学校教材(教科书)编撰工作能力,并已出版,或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地【A】符合"B",并

1.成为国家级临床专科技术培训中心或基地

2.能够独立承担研究生学历教育,有研究生学位授权点,并已有毕业学员1.5.2承担本科及以上医学生的精神医学教学任务1.5.2.1

承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务

【C】

1.完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估

2.有支持教学规划,资金投入和保障制度

3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作

4.有相应专业教研组或办公室,有专(兼)职教师

5.有年度培养本科生及以上的专业数量等相关资料【B】符合"C",并

1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进,有可追溯的记录

2.为大学附属医院或教学医院,并承担连续5届本科医学教育工作

3.独立承担硕士研究生教育【A】符合"B",并

独立承担博士研究生教育1.5.3承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务1.5.3.1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务

【C】

1.有住院医师规范化培训县级医院骨干医师培训实施方案,提供相应培训条件及资金支持

2.有专职人员负责培训工作【B】符合"C",并

1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查督教

2.为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地

3.有年度承担住院医师规范化培训的学科数量及档案管理等相关资料【A】符合"B",并

1.能够承担同级( )医院卫生技术人员专业培训任务

2.有住院医师规范化培训县医院骨干医师培养情况的追踪随访总结评价,持续改进培训工作1.5.4开展继续医学教育工作1.5.4.1

开展继续医学教育工作

【C】

1.有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划实施方案,提供培训条件及资金支持

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理质量监督【B】符合"C",并

1.有完善的继续医学教育学分管理档案

2.有继续医学教育与员工定期考核晋职晋升挂钩

3.继续医学教育学分完成率90%以上

4.每年承担省级继续医学教育项目3个以上【A】符合"B",并

1.继续医学教育学分完成率95%以上

2.每年承担国家级继续医学教育项目2个以上1.5.5指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病提高基本精神卫生服务水平,推广适宜卫生技术1.5.5.1

指导和培训下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平,推广适宜卫生技术

【C】

1.有承担指导和培训下级或基层医院卫生技术人员提高精神疾病诊疗水平的相关规划实施方案,提供培训条件及资金支持

2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理质量监督

3.有年度下级或基层医院进修医务人员数量学科等相关资料【B】符合"C",并

1.选派医务人员管理人员参与支援农村支援西部及社区工作,指导下级或基层医院和培养卫生技术人员

2.有选派援助人员名单学科及援助项目等相关资料【A】符合"B",并

1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价

2.对援助工作有监管,有追踪有评估与持续改进六科研及其成果

评审标准评审要点1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费条件与设施1.6.1.1

有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费条件与设施

【C】

1.有科研工作管理制度

2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施

3.有科研经费支持及相应的科研条件与设施

4.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理【B】符合"C",并

1.有省级的重点学科或省级重点实验室

2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料

3.对科研工作有监管,有追踪有评估与持续改进,有记录【A】符合"B",并

1.有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构

2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步1.6.2承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效1.6.2.1

承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费,并取得研究成果

【C】

1.有近5年来承担各级各类科研项目科研经费及科研成果的相关资料

2.有科研成果(专利数量统计源期刊发表文章数量省级或以上获奖励数量)与医院实际开放床位比例(如每百张实际开放床位)与在册医护研人员比例(如每百名医师或护士或药师或技师或专职科研人员等)的统计资料和统计分析

3.有临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化的相关资料

4.医院配套经费到位率≥80%(以年终财务报表数据为准)【B】符合"C",并

1.有近5年来承担省级科研项目数量获得科研资助资金数量相关资料

2.有省科研成果(专利数量统计源期刊发表文章数量省级或以上获奖励数量)及与医院实际开放床位比例与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析

3.医院配套经费到位率≥90%(以年终财务报表数据为准)【A】符合"B",并

1.有近5年来承担国家级科研项目数量获得科研资助资金数量相关资料

2.有国家级科研成果(专利数量统计源期刊发表文章数量省级或以上获奖励数量)及与医院实际开放床位比例与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析

3.临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化情况

4.医院配套经费到位率≥95%(以年终财务报表数据为准)1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效1.6.3.1

医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效

【C】

1.有将研究成果转化实践应用的激励政策

2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例【B】符合"C",并

十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例【A】符合"B",并

十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例1.6.4依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验1.6.4.1

依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验

【C】

1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件,并有相应的专用床位设施与设备

2.能按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验

3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定,要求知晓并做到

(1)研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容,并严格按照方案执行

(2)研究者应向受试者说明经 委员会同意的有关试验的详细情况,并签署知情同意书

(3)研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全,并记录在案

(4)研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗

4.临床试验药品管理规范

(1)临床试验用药品不得销售

(2)试验用药品的供给使用储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查

(3)试验用药品的使用记录应包括数量装运递送接受分配应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息【B】符合"C",并

1.研究者应保证将数据真实准确完整及时合法地载入病历和病例报告表

2.有主管的职能部门的监管,记录存在问题与缺陷,有改进意见

3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察,有改进意见与要求的记录【A】符合"B",并

十年内医院至少有三项完整规范的临床试验案例及相关资料第二章医院服务

一,预约诊疗服务

评审标准评审要点2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约2.1.1.1

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约

【C】

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如网络现场等预约形式.

2.门诊实行分时段预约诊疗服务

3.出院复诊患者实行中长期预约【B】符合"C",并

专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊均开展预约诊疗服务【A】符合"B",并

有完善的出院复诊患者慢性患者心理疾病患者预约服务管理,登记资料完整2.1.2有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例2.1.2.1

有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例

【C】

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作

2.有预约诊疗工作制度和规范流程

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息

4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程【B】符合"C",并

1.有信息化预约管理平台

2.有专人负责预约具体工作

3.对中长期预约号源有统一管理和协调【A】符合"B",并

1.不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上

2.对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作2.1.3建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务2.1.3.1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务

【C】

1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流程

2.有与基层医疗机构预约转诊协议

3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作

4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料【B】符合"C",并

1.有提高转诊质量的相关培训和指导

2.信息系统支持病历资料协同传输【A】符合"B",并

对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作二门诊流程管理

评审标准评审要点2.2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与流程2.2.1.1

优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与流程

【C】

1.门诊布局科学合理,流程有序连贯便捷

2.有门诊管理制度并落实

3.有各种便民措施

4.有缩短患者等候时间的措施

5.有急危重症患者优先处置的相关制度与流程【B】符合"C",并

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性

2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊优化挂号缴费措施,或自助挂号缴费等服务

3.切实落实急危重症患者优先处置制度【A】符合"B",并

门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作2.2.2公开门诊服务信息,确保按时开诊,遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或家属(监护人)提供咨询服务,帮助患者有效就诊2.2.2.1

公开门诊服务信息,确保按时开诊,遇有医务人员门诊时间变更应当提前告知患者或监护人提供咨询服务,帮助患者有效就诊

【C】

1.以多种方式向患者或监护人提供门诊服务信息,并及时更新

2.医务人员按时开诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者或监护人

3.有咨询服务,帮助患者有效就诊【B】符合"C",并

1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节

2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率【A】符合"B",并

1.开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务

2.医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服务2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合2.2.3.1

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合

【C】

1.有门诊流量实时监测措施

2.有医疗资源调配方案

3.有门诊与辅助科室之间的协调机制【B】符合"C",并

1.门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象

2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告【A】符合"B",并

有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作2.2.3.2

有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力

【C】

1.有应急预案,包括建立组织设备配置人员技术培训通讯保障后勤保障等

2.有确保应急预案及时启动快速实施的程序与措施【B】符合"C",并

1.有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息

2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程【A】符合"B",并

1.根据预警级别,及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后,相关部门能积极响应

2.有应急事件分析评价,持续改进应急管理2.2.4建立精神科亚专科门诊及分诊制度,对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程2.2.4.1

建立精神科亚专科门诊及分诊制度,对门诊疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程

【C】

1.开设精神科亚专科门诊,有分诊制度

2.对疑难患者有开展多个亚专科综合门诊的制度,并有相关流程【B】符合"C",并

有保障多个亚专科综合门诊出诊医师数量和质量的措施【A】符合"B",并

有多个亚专科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量2.2.5有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊2.2.5.1

有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊【C】

医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩【B】符合"C",并

1.医院开放节假日门诊,夜间门诊,实行无休日门诊

2.有措施使门诊资源利用率最大化【A】符合"B",并

有门诊服务监管评价,持续改进门诊服务质量三急诊绿色通道管理

评审标准评审要点2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求人力资源设备设施配备满足急诊绿色通道要求,实行7×24小时服务2.3.1.1

合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训

【C】

1.承担急诊工作的医务人员配置满足急诊工作需要

2.承担急诊工作的医务人员经过急诊专业训练,掌握急危重症抢救技能,能够胜任精神科急诊工作【B】符合"C",并

承担急诊工作的医务人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平【A】符合"B",并

有承担急诊工作的医务人员培训考核机制2.3.1.2

急诊配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求

【C】

1.有指定的科室负责医院急危重症患者的急诊抢救工作

2.承担急诊工作的科室应配置必要的急救设备和药品,布局符合急诊快捷流程特点,满足绿色通道要求

3.承担急诊工作的科室能提供7×24小时服务【B】符合"C",并

有抢救室,满足精神科急诊危重病人抢救需要【A】符合"B",并

急诊科有完善的急诊监护室,满足急诊危重病人抢救需要2.3.2加强急诊检诊分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者2.3.2.1

落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊

【C】

1.承担急诊工作的科室落实首诊负责制,有处理急危重症患者的流程

2.建立急危重症患者抢救协作协调机制,明确急危重症患者转接服务制度和流程,并落实【B】符合"C",并

急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院有病情交接【A】符合"B",并

有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救,急诊能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内各科室在患者收住入院前获取病历资料,提高效率2.3.2.2

加强急诊分诊,及时救治急危重症患者【C】

1.有急危重症患者严重程度评估和分诊制度,有效分流非急危重症患者

2.落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治

3.急诊优先,付费【B】符合"C",并

职能部门对各环节急诊优先制度执行中存在的问题有分析,总结和反馈,有改进措施.【A】符合"B",并

持续改进有成效,各环节急诊优先安排得到落实.2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通2.3.3.1

根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通

【C】

1.医院有重大突发事件(精神药物中毒)应急医疗救援预案

2.负责急诊工作的科室有根据预案制定的大规模抢救工作流程

3.相关职能部门

4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调,由职能部门具体组织实施和协调

5.有转送至其他具备大规模抢救能力医院的制度和流程,并落实【B】符合"C",并

有大规模抢救登记与总结分析,反馈和持续改进措施【A】符合"B",并

持续改进应急管理有成效四住院转诊服务流程管理

评审标准评审要点2.4.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度,完善患者入院出院转诊服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者2.4.1.1

依据精神卫生相关法律法规和规章制度,完善患者入院出院转诊服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者

【C】

1.执行留观入院出院转诊制度,并有相应的服务流程

2.有部门间协调机制,并有专人负责

3.能为患者入院出院转诊提供指导和各种便民措施

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案【B】符合"C",并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进服务流程有成效2.4.2为急诊患者入院制定合理便捷的收入院制度与程序危重患者应当先抢救并及时 入院手续2.4.2.1

有为急诊患者入院制定合理便捷的收入院制度与程序危重患者应当先抢救并及时 入院手续

【C】

1.有为急诊患者提供合理便捷的入院制度与流程

2.危重患者应先抢救并及时 入院手续【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进急诊入院服务有成效2.4.2.2

为患者提供 入院出院手续个性化服务和帮助

【C】

1. 入院出院转院手续便捷,分时段 出院手续,提供24小时服务

2.有为特殊患者(如残疾人无近亲属陪护行动不便患者等)入院出院提供多种服务的便民措施【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进入院服务有成效2.4.3加强转诊患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务2.4.3.1

加强转诊患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务

【C】

1.转诊流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机

2.经治医师应向患者或监护人告知转诊理由以及不适宜的转诊可能导致的后果,获取患者或监护人的知情同意

3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进转诊服务有成效2.4.4加强出院患者及其家属(监护人)的健康教育和随访预约管理,提高患者和家属(监护人)健康知识水平以及出院后医疗护理及康复措施的知晓度2.4.4.1

加强出院患者和监护人的健康教育和随访预约管理,提高患者和监护人健康知识水平以及出院后医疗护理及康复措施的知晓度

【C】

1.有出院患者健康教育相关制度并落实

2.有出院患者随访预约管理相关制度并落实【B】符合"C",并

1.患者和监护人能知晓和理解出院后医疗护理和康复措施

2.开展多种形式的随访,不断提高随访率

3.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进健康教育和随访预约管理有成效五基本医疗保障服务管理

评审标准评审要点2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医2.5.1.1

有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医

【C】

1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作

2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施

3.提供快捷的基本医疗保障预付服务

4.相关人员熟悉并遵循上述制度【B】符合"C",并

1.实施"先诊疗后结算"等措施,方便患者就医

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进基本医疗保障管理有成效2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目2.5.2.1

公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目

【C】

1.公开医疗服务收费标准

2.公示基本医疗保障支付项目和标准【B】符合"C",并

1.向患者和监护人提供基本医疗保障相关制度的咨询服务

2.向患者和监护人介绍基本医疗保障支付项目供患者选择,优先推荐基本医疗基本药物和适宜技术

3.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进基本医疗收费管理有成效2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者或其家属(监护人)知情同意2.5.3.1

保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者或监护人知情同意

【C】

1.维护参保人员的权益,提供基本医疗保障相关信息

2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者或监护人的知情同意【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进保障人员权益服务有成效六患者的合法权益

评审标准评审要点2.6.1医院有相关制度尊重患者自主权和选择权,保障患者及其家属(监护人)充分了解其权利2.6.1.1

患者或监护人对病情诊断医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利,医院有相关制度保证医务人员履行告知义务(★)

【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实

2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利,对患者或监护人进行病情诊断医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益【B】符合"C",并

1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.6.2应当向患者或其家属(监护人)说明病情及治疗方式特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录并有患者或其家属(监护人)签字2.6.2.1

向患者或监护人说明病情及治疗方式特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录并有患者或监护人签字

【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或监护人说明病情和医疗措施需要实施特殊检查特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,不宜向患者说明的,应当向患者的监护人说明,说明内容应有记录,并取得其书面同意

2.相关人员熟悉并遵循上述要求【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.6.3对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序约束隔离等非自愿措施以及知情同意和隐私保护方面的培训,工作人员严格按程序履行相关手续2.6.3.1

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式语言,与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续

【C】

1.对医务人员进行精神疾病诊断和出入院程序约束隔离等非自愿措施以及知情同意和隐私保护方面的培训

2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通

3.对实施高危诊疗操作特殊诊疗或输血使用血液制品贵重药品耗材等时履行书面知情同意手续【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.6.4明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序入院后的诊断复核程序,保障患者能获得适宜的治疗和安全保护,并有治疗经过的记录2.6.4.1

明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序入院后的诊断复核程序,保障患者能获得适宜的治疗和安全保护,并有治疗经过的记录(★)

【C】

1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行

2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行

3.医务人员对程序熟悉,详细记录治疗经过【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.6.5采取有效的住院环境改善与风险控制策略,减少住院期间约束和隔离等措施的使用率2.6.5.1

采取有效的住院环境改善与风险控制策略,减少住院期间约束和隔离等措施的使用率

【C】

1.制定住院环境改善与风险控制策略,对入院患者进行风险评估

2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定,并规范记录【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.6.6开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者或其家属(监护人)书面同意2.6.6.1

开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律法规及部门规章,有审核管理程序,按规定审批,并征得患者和监护人书面同意

【C】

1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度

2.有开展实验性临床医疗的审核程序

3.实验性临床医疗实行个案全程管理

4.参与实验性临床医疗的患者和监护人均能签署知情同意书【B】符合"C",并

1.患者和监护人充分参与诊疗决策

2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督,并有效履行职责【A】符合"B",并

实验性临床医疗项目档案资料完整,对监管情况有评价,有整改措施与持续改进2.6.7保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰2.6.7.1

保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰

【C】

1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施心理咨询和治疗的环境充分考虑患者隐私权的保护

2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施

3.医务人员熟悉相关制度,了解不同民族种族国籍以及不同宗教患者的不同习惯

4.医护人员自觉保守患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况【B】符合"C",并

1.能尽量满足患者特殊的合理需求

2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制

3.有主管职能部门监督检查【A】符合"B",并

有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进2.6.8医院 委员会有保护患者合法权益相关的各项制度,并对执行情况进行监督审核2.6.8.1

医院 委员会有保护患者合法权益相关的各项制度,并对执行情况进行监督审核

【C】

1.有保护患者合法权益的相关制度和措施

2.定期对制度执行情况进行检查【B】符合"C",并

有完善的保护患者合法权益的协调处置机制【A】符合"B",并

有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进七投诉管理

评审标准评审要点2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行"首诉负责制",设立或指定专门部门统一接受处理患者和其他相关人员投诉,及时处理并答复投诉人2.7.1.1

贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行"首诉负责制",设立或指定专门部门统一接受处理患者和其他相关人员投诉,及时处理并答复投诉人(★)

【C】

1.有专门部门统一管理投诉工作,受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程

2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程

3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行【B】符合"C",并

1.实行"首诉负责制",科室职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室

3.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.7.1.2

妥善处理医疗纠纷

【C】

1.有医疗纠纷处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷.

2.有法律顾问律师提供相关法律支持

3.相关人员熟悉流程并履行相应职责【B】符合"C",并

1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

1.建立发言人制度

2.持续改进有成效2.7.2公布投诉管理部门地点接待时间及其,同时公布上级部门投诉,建立健全投诉档案,规范投诉处理程序2.7.2.1

公布投诉管理部门地点接待时间以及投诉,建立健全投诉档案

【C】

1.通过各种形式,在显要地点公布投诉管理部门地点接待时间以及投诉,同时公布上级部门投诉

2.有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程

3.规范投诉处理程序【B】符合"C",并

建立健全投诉档案,包括书面音像档案资料【A】符合"B",并

定期对投诉资料进行归类整理分析,提出改进建议提供给相关管理部门和科室2.7.3根据患方和有关方面的投诉,持续改进医疗服务2.7.3.1

根据患方和有关方面的投诉,持续改进医疗服务

【C】

1.建立患方和有关方面的投诉渠道

2.有完整的投诉登记,体现投诉处理的全过程

3.根据投诉情况改进医疗服务质量,提高管理水平【B】符合"C",并

将投诉与绩效考核医师考核和职能部门工作评价相结合【A】符合"B",并

通过投诉管理,提高患方和有关方面对医疗服务和医院管理的满意率2.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训2.7.4.1

对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有记录

【C】

对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有完整相关资料(每年至少一次)【B】符合"C",并

开展典型案例教育【A】符合"B",并

有培训效果评价八就诊环境管理

评审标准评审要点2.8.1为患者提供就诊接待引导咨询服务2.8.1.1

为患者提供就诊接待引导咨询服务

【C】

1.有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程.

2.有医院就诊指南

3.有医院建筑平面图

4.有清晰易懂的医院服务标识

5.有说明患者权利的图文介绍资料

6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅推车等设备,标志醒目

7.有为老年人有困难的患者提供导医和帮助的服务

8.有提供饮水健康教育宣传等服务的设施

9.有卫生清洁无味防滑的卫生间,包括专供残疾人使用的卫生设施

10.有适宜的供患者停放车辆的区域

11.有通畅无障碍的救护车通道

12.有预防意外事件的措施与警示标识

13.医院工作人员佩带标识规范,易于患者识别

14.有电梯服务管理人员【B】符合"C",并

1.实行"首问负责制".

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.8.2急诊与门诊候诊区医技部门住院病区等均有明显易懂的标识2.8.2.1

急诊与门诊候诊区医技部门住院病区等均有明显易懂的标识【C】

1.有明显的识别与路径标识,尤其与急救相关的科室与路径

2.标识用字规范清楚醒目,导向易懂

3.有指定部门监管【B】符合"C",并

根据服务区域功能或路径变化,及时变更标识【A】符合"B",并

标识与服务区域功能或路径完全相符2.8.3就诊住院的环境清洁舒适安全2.8.3.1

就诊住院的环境清洁舒适安全

【C】

1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要

2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备适宜座椅的等候休息区

3.有候诊排队提示系统

4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗要求

5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫及防滑扶手装置

6.有安全舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床

7.有安全管理保洁管理措施【B】符合"C",并

对医院环境状况有巡查维护措施,保障就诊住院环境处于良好状态【A】符合"B",并

医疗用房达到国家精神病专科医院建设标准2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施2.8.4.1

有保护患者的隐私设施和管理措施

【C】

1.有私密性良好的诊疗环境

2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施【B】符合"C",并

1.多人病室各病床之间能提供间隔设施

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所

3.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效2.8.5执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2016年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》2.8.5.1

执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2016年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》

【C】

1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2016年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施

2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施

3.有禁止吸烟的醒目标识

4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育【B】符合"C",并

开展多种形式的戒烟咨询服务【A】符合"B",并

达到无烟医院标准2.8.6落实创建"平安医院"有措施,构建和谐医患关系优化医疗执业环境有成效2.8.6.1

落实创建"平安医院"有措施,构建和谐医患关系优化医疗执业环境有成效

【C】

1.落实创建"平安医院"有具体措施

2.开展相关的培训与教育【B】符合"C",并

相关负责人对创建"平安医院"主要内容的知晓率≥90%【A】符合"B",并

获得省级创建"平安医院"先进单位第三章医患安全

一确立查对制度,识别患者身份

评审标准评审要点3.1.1对就诊患者施行唯一标识(如:医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证病历号等)管理3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识(医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证病历号等)管理

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施【B】符合"C",并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用市民卡医保卡新型农村合作医疗卡编号或身份证等【A】符合"B",并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊电休克室)使用条码(腕带标识可扫描自动识别的条形码)管理3.1.2在诊疗活动中,严格执行"查对制度",至少同时使用姓名年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作3.1.2.1

在诊疗活动中,严格执行"查对制度",至少同时使用姓名年龄2项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作.【C】

1.有标本采集给药输血或血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认的制度方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属确认患者身份对特殊患者身份核对有相关制度,并落实

2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名年龄性别出生年月病历号床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责【B】符合"C",并

1.各科室严格执行查对制度

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效3.1.3实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动(如:无抽搐电休克治疗等)前,管床医生必须亲自向患者或其家属告知,取得患者或家属的书面知情同意3.1.3.1

实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动(如:无抽搐电休克治疗等)前,管床医生必须亲自向患者或监护人告知,取得患者或监护人的书面知情同意

【C】

1.有实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的制度和流程

2.严格有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动的适应证标准

3.有实施医师亲自告知记录与签字,并取得患者和监护人知情同意签字

4.相关人员熟悉制度与流程【B】符合"C",并

1.各科室建立有核查制度并严格执行

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效3.1.4完善关键流程(门急诊病房辅助检查和治疗部门之间流程)的患者识别措施,健全转送交接登记制度3.1.4.1

完善关键流程(门急诊病房特殊检查治疗室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其门急诊病房特殊治疗室或检查室之间的转接

2.对重性患者和重点患者(如老年ICU,急诊无名患者儿童意识不清语言交流障碍镇静期间患者)的身份识别和交接流程有明确的制度规定

3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程

4.对老年无名患者儿童意识不清语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名并签名确认【B】符合"C",并

1.科室有转科交接登记和重点患者登记本,科室有定期自查与改进措施

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈和持续改进措施【A】符合"B",并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效3.1.5使用"腕带"作为识别患者身份的标识,重点是抽搐电休克治疗急诊室一级病室等部门,以及痴呆意识不清抢救输血不同语种语言交流障碍的患者等,对传染病药物过敏有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志(腕带与床头卡),并在患者一览表中有明显标识3.1.5.1

使用"腕带"

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作为识别患者身份的标识,重点是抽搐电休克治疗急诊室一级病室等部门,以及痴呆意识不清抢救输血不同语种语言交流障碍的患者等(★)

【C】

1.对需使用"腕带"作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定

2.至少在无抽搐电休克ICU,特殊治疗室或检查室使用"腕带"识别患者身份【B】符合"C",并

1.对急诊抢救室和留观的患者住院抽搐电休克治疗急诊室一级病室等部门,以及痴呆意识不清抢救输血不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用"腕带"识别患者身份

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

1.对住院精神病患者均能正确使用"腕带"识别患者身份标识,持续改进有成效

2.使用带有可扫描自动识别的条形码"腕带"识别患者身份二确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

评审标准评审要点3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱3.2.1.1

按规定开具完整的医嘱或处方

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范

2.对使用电子病历的医院,有使用电子病历开具医嘱的规章制度

3.医务人员对模糊不清有疑问的医嘱,有明确的澄清流程【B】符合"C",并

1.规范使用电子病历开具医嘱,并有质量监控功能

2.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

1.有完善的电子病历医嘱功能规章制度质量监控功能,并具备持续改进措施

2.医嘱处方合格率≥95%3.2.2在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时,应严格按照临时医嘱制度执行护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查,事后及时补记3.2.2.1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程

【C】

1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程

2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行

3.下达口头医嘱应及时补记【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

医嘱制度规范执行,持续改进有成效3.2.3接获非书面的患者"危急值"或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范完整准确地记录患者识别信息检查(验)结果和报告者的姓名与,复述确认无误后方可提供医师使用3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程包括重要的检查(验)结果等报告的范围

2.接获非书面危急值报告者应规范完整准确地记录患者识别信息检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置

4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行【B】符合"C",并

1.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施

2.信息系统能自动识别提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示【A】符合"B",并

1.有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效

2.有完整记录分析总结.三,执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

评审标准评审要点3.3.1按照手卫生规范,正确配置有效便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施3.3.1.1

按照手卫生规范,正确配置有效便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范

2.手卫生设备和设施配置有效齐全使用便捷【B】符合"C",并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

医院全员手卫生依从性≥95%3.3.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁手消毒实施必要手术前的外科洗手操作规程等)3.3.2.1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁手消毒特殊检查治疗洗手操作规程等)

【C】

1.对员工提供手卫生培训记录

2.有手卫生相关要求(手清洁手消毒特殊检查治疗洗手操作规程等)的宣教图示

3.医务人员洗手正确率≥85%【B】符合"C",并

1.职能部门有对规范洗手进行督导检查总结反馈,有改进措施

2.医务人员洗手正确率≥90%【A】符合"B",并

不断提高洗手正确率,医务人员洗手正确率≥95%四特殊药物的管理,提高用药安全

评审标准评审要点3.4.1高浓度电解质易混淆(听似看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度3.4.1.1

严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度

【C】

1.严格执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度

2.有麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法的相关规定

3.相关员工知晓管理要求,并遵循【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法相关规定,符合率100%3.4.1.2

有高浓度电解质听似看似等易混淆的药品贮存与识别要求

【C】

1.有高浓度电解质化疗药物等特殊药品的存放区域标识和贮存方法的规定

2.对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药物的存放有明晰的"警示标识".

3.相关员工知晓管理要求,具备识别技能【B】符合"C",并

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药物做到全院统一"警示标识",符合率100%3.4.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认3.4.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字有应用电子处方计划并建立相应规章制度

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护理人员按时发药,确保服药到口,看服吞下,检查口腔

3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案

5.正确执行核对程序≥90%【B】符合"C",并

1.建立药品安全性监测制度,发现严重群发不良事件应及时报告并记录,有相应急救预案与急救器材药品(抢救室的配备)

2.临床药师为医护人员患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务建立有临床药师参加(特殊药品的使用前,如三代抗生素使用联合使用抗精神病药物等)查房制度与流程

3.规范使用电子处方,并有质量监控措施

4.职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

1.有完善的电子处方系统,有实时监控功能并有持续改进措施

2.正确执行核对程序达到100%五临床"危急值"报告制度

评审标准评审要点3.5.1根据医院实际情况确定"危急值"项目,建立"危急值"评价制度3.5.1.1

根据医院实际情况确定"危急值"项目,建立"危急值"管理制度与工作流程

【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程

2.医技部门(含临床实验室病理医学影像部门电生理检查血药浓度监测等)有"危急值"项目表

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程【B】符合"C",并

根据临床需要和实践总结,更新(对危急值界限有定期总结分析修改流程)和完善危急值管理制度工作流程及项目表【A】符合"B",并

职能部门定期(每年至少一次)对"危急值"报告制度的有效性进行评估3.5.2有临床"危急值"报告制度与流程3.5.2.1

严格执行"危急值"报告制度与流程

【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门"危急值"项目及内容,能够有效识别和确认"危急值"

2.接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录

3.医师接获危急值报告后应及时追踪处置并记录【B】符合"C",并

信息系统能自动识别提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示【A】符合"B",并

有院科两级网络监控功能(监控部门定期督导),实时记录,保障危急值报告处置及时有效六防范与减少患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等意外事件发生

评审标准评审要点3.6.1评估有跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等风险的高危患者,要主动告知上述危险,采取措施防止意外事件的发生3.6.1.1

对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院风险,采取有效措施防止意外事件的发生

【C】

1.有防范患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院的相关制度,并体现多部门协作

2.对住院患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院风险评估及根据病情用药变化再评估,并在病历中记录

3.主动告知患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院风险及防范措施并有记录并有与患者监护人或近亲属沟通记录

4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手卫生间及地面防滑

5.对特殊患者,如儿童老年人孕妇行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒坠床噎食窒息自杀危险,采取适当措施防止跌倒坠床等意外发生,如警示标识语言提醒搀扶或请人帮助床挡以及保护性约束等

6.相关人员知晓相关处置及报告程序【B】符合"C",并

1.有坠床跌倒噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院的质量监控指标数据收集和分析使用相应危险因素评估表

2.高危患者入院时跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院的风险评估率≥90%【A】符合"B",并

1.高危患者入院时跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院的风险评估率100%

2.风险评估管理纳入医院信息系统3.6.2有跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等意外事件报告制度处理预案与工作流程3.6.2.1

有患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等意外事件报告制度处置预案与工作流程(★)

【C】

有患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等意外事件记录和报告相关制度处置预案与工作流程【B】符合"C",并

患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等意外事件记录报告处置流程知晓率≥95%【A】符合"B",并

根据患者跌倒坠床噎食窒息自杀暴力攻击擅自离院等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全3.6.3有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练,工作人员熟知并能实施3.6.3.1

有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练,工作人员熟知并能实施

【C】

1.有常规培训制度及其操作流程.

2.定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练【B】符合"C",并

有每年对新老职工开展培训的计划,有实施并记录.【A】符合"B",并

1.相关科室人员对预案知晓率100%

2.有持续改进措施七防范与减少患者压疮发生

评审标准评审要点3.7.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范3.7.1.1

有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范【C】

1.有压疮风险评估与报告制度工作流程

2.有压疮诊疗与护理规范

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%【B】符合"C",并

1.职能部门有督促检查总结反馈,有改进措施

2.对发生压疮案例有分析及改进措施【A】符合"B",并

1.持续改进有成效

2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%3.7.2实施预防压疮的有效护理措施3.7.2.1

落实预防压疮的护理措施【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施

2.护理人员掌握操作规范【B】符合"C",并

职能部门有督促检查总结反馈,有改进措施【A】符合"B",并

落实预防压疮措施,无非预期压疮事件发生八妥善处理医疗安全(不良)事件

评审标准评审要点3.8.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解3.8.1.1

有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程(★)

【C】

1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训

3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件

4.每百张实际开放床位年报告≥10件

5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%【B】符合"C",并

1.有指定部门统一收集核查医疗安全(不良)事件

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件

3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施

4.每百张实际开放床位年报告≥15件

5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%【A】符合"B",并

1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库

2.每百张实际开放床位年报告≥20件

3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率3.8.2有激励措施,鼓励不良事件呈报3.8.2.1

有激励措施鼓励医务人员参加"医疗安全(不良)事件报告系统"网上自愿报告活动

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制

2.对不良事件呈报实行非惩罚制度

3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定【B】符合"C",并

1.激励措施有效执行

2.使用卫生部"医疗安全(不良)事件报告系统"报告【A】符合"B",并

医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部"医疗安全(不良)事件报告系统"建立网络对接3.8.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进对重大不安全事件要有根本原因分析3.8.3.1

定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理

【C】

1.定期分析安全信息

2.对重大不安全事件进行根本原因分析【B】符合"C",并

1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施

2.对改进措施的执行情况进行评估【A】符合"B",并

应用安全信息分析和改进结果,持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范九患者或家属(监护人)参与医疗安全

评审标准评审要点3.9.1针对患者疾病诊疗,为患者或其家属(监护人)提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择3.9.1.1

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针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者(监护人)对诊疗方案做出正确理解与选择

【C】

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定

2.针对患者病情,向患者监护人及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案

3.宣传并鼓励患者监护人及其近亲属参与医疗安全活动,如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性【B】符合"C",并

患者监护人了解针对病情的可选择诊疗方案【A】符合"B",并

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有持续改进3.9.2主动邀请患者或其家属(监护人)参与医疗安全活动,如身份识别采取约束隔离等保护性措施药物使用等3.9.2.1

主动邀请患者(监护人及其近亲属)参与医疗安全活动

【C】

1.邀请患者(监护人及其近亲属)主动参与医疗安全管理,尤其是患者身份识别无抽搐电休克约束隔离等措施前或使用药物治疗前或输液输血前,有具体措施与流程

2.鼓励患者(监护人及其近亲属)向药学人员提出安全用药咨询【B】符合"C",并

职能部门对患者(监护人及其近亲属)参加医疗安全活动有定期的检查总结反馈,并提出整改措施【A】符合"B",并

患者主动参与医疗安全活动,持续改进医疗安全管理3.9.3主动邀请患者家属(监护人)参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动(防自杀自伤防擅自离院等)3.9.3.1

主动邀请患者监护人及近亲属参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动(防自杀自伤防擅自离院等)

【C】

1.有向患者监护人及近亲属提供相应疾病风险评估的措施和流程提出防止非医疗因素对患者造成伤害的方案

2.宣传并鼓励患者监护人及近亲属参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动,如在就诊时提供真实病情和有关信息的重要性【B】符合"C",并

职能部门对患者近亲属参加防止非医疗因素对患者造成伤害活动有定期的检查总结反馈,并提出整改措施【A】符合"B",并

医院有对非医疗因素造成伤害有一套评估体系并实际应用患者近主动参与医疗安全活动,持续改进医疗安全管理第四章医疗质量安全管理与持续改进

一医疗质量管理组织

评审标准评审要点4.1.1有医院科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责4.1.1.1

有健全的质量管理体系,院长是第一责任人

【C】

1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会,各质量相关委员会,质量管理部门,各职能部门,科室质量与安全管理小组等.

2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人

3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责

4.院领导【B】符合"C",并

1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录.

2.院领导【A】符合"B",并

1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力.

2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策4.1.1.2

职能部门履行指导,检查,考核,评价和监督职能.【C】

1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责.

2.根据医院总体目标,制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案

3.对重点部门

4.定期分析医疗质量评价工作的结果

5.有履行指导,检查,考核的工作记录【B】符合"C",并

1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核,评价,监督职能.

2.有多部门质量管理协调机制

3.运用质量与安全指标,有相应措施【A】符合"B",并

医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化.4.1.1.3

科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务.

【C】

1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人

2.有科室质量与安全管理工作计划并实施

3.有科室质量与安全工作制度并落实

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录【B】符合"C",并

1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施

2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析

3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进【A】符合"B",并

科室质量与安全水平持续改进,成效明显4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会 委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持4.1.2.1

有医院质量管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确

【C】

1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作

2.各相关委员会包括:医疗质量管理委员会 委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会护理质量管理委员会等

3.各委员会有明确的职责与人员组成【B】符合"C",并

1.有由院长担任主任委员的医院质量管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作

2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能【A】符合"B",并

在医院质量管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用4.1.2.2

医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用

【C】

1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录

2.各相关委员会定期向医院医疗质量管理委员会做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持【B】符合"C",并

依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作【A】符合"B",并

各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显二医疗质量管理与持续改进

评审标准评审要点4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施4.2.1.1

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施

【C】

1.有医疗质量管理和持续改进相关实施方案(如:合理使用抗生素和其他药品)的年度实施计划及相配套政策

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程【B】符合"C",并

1.落实医疗质量考核,有记录

2.对方案执行制度落实考核结果等内容有分析总结反馈及改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效4.2.1.2

有医疗质量关键环节重点部门管理标准与措施

【C】

1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理无抽搐电休克治疗管理输血与药物管理有创诊疗操作等)管理标准与措施

2.有重点部门(急诊室重症病房等)的管理标准与措施

3.有主管职能部门监管【B】符合"C",并

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实

2.职能部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查分析反馈,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效4.2.2建立与执行医疗质量管理制度操作规范诊疗指南4.2.2.1

根据法律法规规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量

【C】

1.医院制度符合法律法规规章规范及相关标准,且符合本院实际

2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度【B】符合"C",并

1.能够覆盖本院医疗全过程

2.对制度的管理规范,对制定审核批准发布作废等有统一流程【A】符合"B",并

对制度能够定期修订和及时更新4.2.2.2

执行医疗质量管理制度,重点是核心制度

【C】

1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度

2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度

3.有主管职能部门监管【B】符合"C",并

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施【A】符合"B",并

持续改进有成效4.2.2.3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南

【C】

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南

2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作【B】符合"C",并

对规范指南的执行情况有督导检查与整改措施【A】符合"B",并

根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善4.2.3坚持"严格要求严密组织严谨态度",强化"基础理论基本知识基本技能"培训与考核4.2.3.1

坚持"严格要求严密组织严谨态度",强化"基础理论基本知识基本技能"培训与考核

【C】

1.有各专业各岗位"三基"培训及考核制度

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的"三基"培训内容要求重点和培训计划

3.有与培训相适宜的技能培训设施设备及经费保障

4.有指定部门或专职人员负责实施【B】符合"C",并

落实培训及考核计划,在岗人员参加"三基"培训覆盖率100%【A】符合"B",并

在岗人员参加"三基"考核合格率100%4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报4.2.4.1

有医疗风险管理方案

【C】

1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别评估分析处理和监控等内容

2.针对主要风险制定相应的制度流程预案或规范,严格落实,防范不良事件的发生

3.发生不良事件,相关人员主动报告,无隐瞒和漏报

4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告【B】符合"C",并

对医疗风险的防范流程执行情况有检查反馈改进措施【A】符合"B",并

1.建立跨部门的协调与讨论机制

2.有信息化的医疗风险监控与预警系统4.2.4.2

落实患者安全目标

【C】

1.医院及科室将实施"患者安全目标"作为推动患者安全管理的基本任务

2.为实施"患者安全目标"提供所需的人力与物力资源

3.组织"患者安全目标"相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率≥90%【B】符合"C",并

职能部门对患者安全目标落实情况进行检查分析反馈,有改进措施【A】符合"B",并

1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实

2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形 人参与的安全文化4.2.4.3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识技能的教育与培训

【C】

1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析

2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容

3.有针对医疗风险防范的工作制度流程规范预案等进行培训的计划并实施【B】符合"C",并

对重点科室重点岗位重点人群的培训率大于80%【A】符合"B",并

对培训效果进行追踪与评价,有持续改进4.2.5医院职能部门各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价4.2.5.1

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作

【C】

1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育

2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具【B】符合"C",并

医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动,有案例说明【A】符合"B",并

对落实情况进行追踪与评价,医院管理工作有持续改进4.2.5.2

科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作【C】

科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能【B】符合"C",并

应用质量管理技能开展质量管理与改进活动,有案例说明【A】符合"B",并

科室管理工作有持续改进4.2.5.3

有专门的质量管理部门,

整合全院医疗(医疗护理医技)服务质量患者安全和风险管理.

【C】

1.指定/组建的专职部门有明确职责与工作目标,组成人组成人员有明确的岗位职责有质量管理能力,并将监督职能分介到每个人

2.整合全院医疗(医疗护理医技)服务质量患者安全和风险管理【B】符合"C",并

1.专职部门的负责人运用质量与安全指标风险数据重大质量缺陷等资料对全院质量与安全工作实施整体监控

2.建立多部门质量管理协调机制.【A】符合"B",并

1.用案例说明,能够运用质量管理方法与工具进行分析,从医院管理体系,制度程序的层面向院长提出具体改进措施

2.对医院质量与安全管理的改进成效进行再评价,有数据可证实4.2.5.4

建立并实施规范化诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径有相关的部门保障临床路径的建立和实施,部门职责明确,有相应的协调机制

【C】

1.建立精神科常见疾病的临床路径:如,精神分裂症抑郁症躁狂症阿尔茨海默病等已实施不少于2种

2.医院明确临床路径管理部门部门有相应的工作制度和职责【B】符合"C",并

1.建立精神科急诊的临床路径,如:精神药物中毒急性戒断综合征酒精中毒所致震颤谵妄已实施1种以上.

2.对临床路径的实施情况有记录并进行分析总结.有相应的协调机制,定期召开协调工作会议,每季度不少于一次【A】符合"B",并

实施精神科常见疾病与急诊临床路径不少于4种,实施效果好对在实施中遇到的问题能及时协调解决4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力4.2.6.1

有全员质量与安全教育和培训

【C】

1.根据年度质量与安全管理目标,制订教育培训计划

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录【B】符合"C",并

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训【A】符合"B",并

培训效果明显经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与4.2.7建立医疗质量控制安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据4.2.7.1

建立医疗质量控制安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据

【C】

1.有医疗质量控制安全管理信息数据库,为质量管理提供依据

2.有指定的部门负责收集和处理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用【B】符合"C",并

1.数据库除一般常规数据外,至少应包括下列有关数据:合理使用抗生素和其他药品合理使用血液和血制品无抽搐电休克治疗管理各类有创操作及并发症麻醉管理医院感染病历质量急危重症管理医疗护理缺陷与纠纷患者满意度等

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动【A】符合"B",并

数据库能满足医学统计与质量管理需要,能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计4.2.8医疗质量管理委员会 委员会职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行"住院"适宜性检查与评价,按照评价结果进行持续改进4.2.8.1

医疗质量管理委员会 委员会职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行"住院"适宜性检查与评价,按照评价结果进行持续改进(★)

【C】

1.医疗质量管理委员会 委员会职能部门定期与不定期对非自愿住院患者进行"住院"适宜性检查与评价,每年不少于2次

2.有指定的部门负责收集相关信息【B】符合"C",并

1.对检查结果有跟踪和分析

2.职能部门能够运用评价结果进行持续改进【A】符合"B",并

非自愿住院患者"住院"适宜性检查工作效果好,对不适宜继续住院的非自愿住院患者的处理方式得当,患者满意度在90%以上三医疗技术管理

评审标准评审要点4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律法规部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学 原则,技术应用安全有效4.3.1.1

依据法律法规开展医疗技术服务,与功能任务相适应【C】

1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应

2.有指定部门负责医疗技术管理工作,有统一的审批管理流程【B】符合"C",并

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求

2.职能部门履行监管职责【A】符合"B",并

有完整的管理资料,无违法违规开展医疗技术服务的记录4.3.1.2

医学 委员会承担医疗技术 审核工作

【C】

1.医学 管理委员会承担医疗技术 审核工作,重点是三类医疗技术以及新技术新项目的审核

2.有医学 审核的回避程序

3. 委员会讨论的的结论意见应载入病历【B】符合"C",并

职能部门和 委员会对医疗技术的实施履行全程监管【A】符合"B",并

医院新开展的医疗技术经过 委员会讨论通过后,相关部门在新技术应用初期应将该项目质量跟踪与评价结果报 委员会备案4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按规定报批4.3.2.1

建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术

【C】

1.有医疗技术管理制度

2.落实一二三类医疗技术管理,实行分级分类管理,重点是二三类技术和高风险技术

3.一类技术经过医院审核批准,二三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准

4.每年根据卫生行政部门要求,向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二三类医疗技术临床应用情况报告

5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术【B】符合"C",并

1.有医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录

2.有医疗技术临床应用追踪管理,重点是高风险技术项目

3.有完整的医疗技术管理档案资料【A】符合"B",并

职能部门有监管,根据监管结果的评价,对医疗技术分级准入中止有动态管理,保障医疗安全4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施对新开展医疗技术的安全质量疗效经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险4.3.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施

【C】

1.有医疗技术风险处置与损害处置预案

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量设备和设施)变异时,有中止实施诊疗技术的相关规定

3.中止实施经 委员会批准的新技术时,报 委员会备案【B】符合"C",并

1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程

2.职能部门履行监管职责【A】符合"B",并

有医疗技术风险预警机制4.3.3.2

有新技术准入与风险管理

【C】

1.有新技术新项目准入管理制度,包括立项论证审批等管理程序

2.申请诊疗新技术准入,应有保障患者安全措施和风险处置预案【B】符合"C",并

1.对新技术新项目的安全质量疗效经济性进行全程追踪管理与随访评价

2.职能部门有完整的新技术档案资料,包括项目阶段总结与监管资料【A】符合"B",并

职能部门有监管,根据监管评价实施动态管理,确定新技术中止或转入常规技术4.3.4开展科研项目符合法律法规和医学 原则,按规定审批在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者或其家属(监护人)的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全4.3.4.1

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序,充分尊重患者的知情权和选择权

【C】

1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序

2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证保障患者安全的措施和风险处置预案

3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学 审批

4.充分尊重患者和监护人的知情权和选择权,签署知情同意书【B】符合"C",并

1.医疗技术主管部门监管职责明确,履行监管职能

2.相关人员知晓本部门本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求【A】符合"B",并

有全程追踪阶段总结和结题的效果评价,用以改进管理工作,有完整的档案资料4.3.4.2

有对未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的监管

【C】

1.有临床使用医疗技术的相关管理制度审批程序监管部门

2.有对未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的监管工作记录

3.有相应的风险处置预案【B】符合"C",并

1.有防范使用未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的工作记录

2.相关人员知晓本部门本岗位防范的管理制度与监管职责的要求【A】符合"B",并

1.有防范使用未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的预警方案

2.全程追踪使用未经批准或已经废止和淘汰的临床医疗技术的监管工作记录,有处理该案例完整的档案资料4.3.5对实施精神科高风险技术操作(如无抽搐电休克治疗等)的卫生技术人员实行"授权"制,定期进行技术能力与质量绩效的评价4.3.5.1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度(★)

【C】

1.有无抽搐电休克治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录【B】符合"C",并

1.职能部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目

2.相关人员能知晓本部门本岗位的管理要求【A】符合"B",并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质等资料或数据库,定期更新4.3.5.2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理

【C】

1.有诊疗技术资格许可授权考评组织

2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准

3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过职能部门审核批准

4.有复评和取消降低操作权利的相关规定【B】符合"C",并

职能部门履行监管职责,根据监管情况,实施每二年一泬再授权管理,有授权管理的完整资料【A】符合"B",并

医疗技术分级分类管理执行良好,无越级或未经授权擅自开展治疗项目的案例4.3.6建立精神科特殊 与法律相关问题讨论机制并有效实施,对院内医生和护士进行精神医学 与法律相关教育培训4.3.6.1

建立实行精神科 与法律相关问题讨论机制与制度,并有效实施

【C】

1.有精神科 与法律相关问题讨论制度与机制

2.有精神科 与法律相关问题讨论记录

3.相关人员能知晓本部门本岗位的管理要求【B】符合"C",并

1. 委员会的活动符合国家相关政策,及时调整 委员会

2.有 委员会成员的技能及资质数据库,定期更新【A】符合"B",并

持续改进有成效,相关资质得到认可,符合国际规范4.3.6.2

对院内医生和护士进行精神医学 与法律相关教育培训体系,并组织实施

【C】

1.有对院内医生和护士进行精神医学 与法律相关教育培训组织

2.有相关培训课件

3.有培训内容签到等记录【B】符合"C",并

明确职能部门履行培训职责,培训率达到100%【A】符合"B",并

有针对热点问题的分析及每年不同员工有针对性的具体的培训计划,并适时更新四精神科临床路径管理与持续改进

评审标准评审要点4.4.1医院将开展临床路径与病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一,有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制4.4.1.1

有临床路径工作组织体系,将实施"临床路径管理"工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制

【C】

1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责

2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实

3.将临床路径质量管理工作纳入规范临床诊疗行为加强质量管理的重要内容

4.有指定的部门负责上述工作【B】符合"C",并

医疗护理医技药学等相关科室职责分工明确,有多部门间和科室间的协调机制【A】符合"B",并

临床路径开展工作覆盖率达(病种与例数)到相关要求4.4.2根据本院医疗资源情况,以精神科急危状况处置为重点,参照卫生部发布的临床路径相关文件,遵照循证医学原则,结合本地实际,制定精神科临床路径管理的文件,并执行1~2种精神科疾病的临床路径4.4.2.1

以精神科急危状况处置为重点,遵照循证医学原则,结合本地实际,制定精神科临床路径管理的文件,并执行1~2种精神科疾病的临床路径【C】

1.能根据本院医疗资源情况,以精神科急危状况处置为重点,选择1~2种精神科疾病的临床路径

2.遵照循证医学原则,结合本地实际,制定精神科临床路径管理的使用文件

3.有指定的临床科室负责精神科疾病的临床路径实施工作【B】符合"C",并

本院超过半数的临床科室能开展临床路径工作【A】符合"B",并

本院各个临床科室均能开展临床路径工作4.4.2.2

遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训

【C】

1.有临床路径管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本质量管理标准

2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序

3.对相关的科室人员实施"临床路径质量管理"教育培训与考核,包括患者的知情同意

4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合"C",并

1.根据本院现有医疗资源,遵照循证医学原则,收集分析本院常见病多发病的诊疗信息,筛选并确定开展临床路径的科室和病种

2.开展临床路径管理的科室和病种符合相关要求【A】符合"B",并

根据实施效果评价,及时调整病种修订文本优化路径4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况4.4.3.1

建立临床路径质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径质量管理

【C】

1.有临床路径质量管理信息平台

2.对临床路径质量管理实时监测【B】符合"C",并

1.临床医技科室药学负责人及职能部门及时收集记录实施中存在的问题与缺陷

2.通过医疗护理质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析,提出改进措施【A】符合"B",并

实施过程和效果进行评价分析,改进临床路径质量管理4.4.3.2

建立临床路径质量管理指标信息台账

【C】

有临床路径质量管理指标信息台账【B】符合"C",并

信息准确可追溯,相关措施落实到位【A】符合"B",并

相关指标信息能从医院信息系统中自动提取4.4.3.3

专人负责临床路径质量信息

【C】

专人负责临床路径质量信息【B】符合"C",并

1.有激励措施鼓励科室上报病例与实际相符,无漏报与不报,尤其是死亡病例

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认【A】符合"B",并

本院的临床路径质量信息正确可靠及时4.4.4建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日住院费用药品费用并发症与合并症死亡率等指标的统计分析4.4.4.1

对执行"临床路径"的病例,将平均住院日诊疗效果30日内再住院率并发症与合并症等指标列入监测范围

【C】

1.有对执行"临床路径质量管理"的病例进行监测的相关规定与程序,至少满足本细则第七章有关监测指标要求

2.对执行"临床路径"的病例,有将平均住院日诊疗效果30日内再住院率并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序【B】符合"C",并

每季度对监测信息进行汇总与分析,提出持续改进措施【A】符合"B",并

1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于30%,入组完成率不低于50%

2.持续改进有成效4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准4.4.5.1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查.总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准

【C】

1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查

2.对实施"临床路径质量管理"的病种进行疗效费用及成本进行卫生经济学分析评估

3.对实施病种"临床路径质量管理"的依从性进行监控【B】符合"C",并

每季度对相关信息进行汇总与分析提出持续改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的病种质量指标信息,做到正确,可靠及时4.4.6.1

有病种质量指标信息台账

【C】

有病种质量指标信息台账【B】符合"C",并

信息准确可追溯,相关措施落实到位【A】符合"B",并

病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4.4.6.2

专人负责上报病种质量信息

【C】

专人负责上报病种质量信息【B】符合"C",并

1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符,无漏报与不报,尤其是死亡病例

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认【A】符合"B",并

上报信息正确可靠及时五,急性(短期)住院诊疗管理与持续改进

评审标准评审要点4.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度,程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务4.5.1.1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断

【C】

1.有对患者病情评估的管理制度,操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围,评估人及资质,评估标准与内容,时限要求,记录文件格式等.

2.实施评估的医务人员为精神科执业医师或注册护士

3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训记录

4.有明确的精神病人入院收治指征【B】符合"C",并

1.患者病情评估结果作为制定诊疗方案的依据.

2.职能部门对上述工作履行监管职责【A】符合"B",并

评估/诊断质量持续改进4.5.2根据现有医疗资源,按照精神科临床诊疗规范,精神疾病防治指南,临床路径,指导精神疾病的诊疗活动,规范地评估风险和疗效,规范书写医疗文件4.5.2.1

按照精神科临床诊疗规范,精神疾病防治指南,临床路径,指导精神疾病的诊疗活动【C】

1.有适用的临床诊疗常规规范和精神疾病防治指南,用于指导医师的诊疗活动

2.有对医务人员进行相关培训的记录【B】符合"C",并

职能部门履行监督职责,评价重点病种超过5种【A】符合"B",并

诊疗行为规范,医疗质量持续改进4.5.2.2

根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动

【C】

1.有适用的临床路径细则及相应日程表,用于指导医师的诊疗活动

2.有对医务人员进行相关培训的记录【B】符合"C",并

职能部门履行监管职责,汇总路径各项指数【A】符合"B",并

临床路径开展超过5种,有总结与评价,有持续改进4.5.2.3

规范书写医疗文件.

【C】

1.有规范书写医疗文件的相关制度.

2.有对医务人员进行相应的培训记录【B】符合"C",并

职能部门履行监督管理职责【A】符合"B",并

医疗文件书写有持续改进4.5.3有对新入院患者的暴力和自杀风险,物质使用,心理创伤史等进行评估筛查的制度,根据评估结果采取恰当的防范或干预措施,定期复查对非自愿住院(家属或其他部门送诊的)患者病情.4.5.3.1

有对新入院患者的暴力和自杀风险,物质使用,心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施(★)

【C】

1.有适用的评估筛查标准,包括:入院风险评估,疾病特点评估,等级护理评估等

2.对重症精神疾病患者实施"危险性评估".

3.有对医务人员进行评估的相关培训记录.【B】符合"C",并

职能部门履行监督职责,按照评估结果制订相应的治疗护理方案【A】符合"B",并

不断完善评估细则,有持续改进4.5.3.2

有恰当的防范或干预措施.

【C】

1.床头卡上有常见各类风险标识.

2.风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中

3.对于发生的冲动,自伤,自杀行为给予及时的干预【B】符合"C",并

职能部门履行监督职责,有定期检查记录.【A】符合"B",并

防范及干预措施有持续改进4.5.4由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查,药物治疗,无抽搐电休克治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历4.5.4.1

加强住院诊疗活动质量管理

【C】

1.科主任具有精神科高级专业技术职称,住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理.

2.根据床位,工作量,医师的资质层次分成诊疗小组,诊疗小组的组长由精神科主治医师及以上人员担任

3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求【B】符合"C",并

1.根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范,有效.

2.有院科两级的诊疗质量监督管理组织,对存在问题及时反馈,并整改【A】符合"B",并

1.对日常诊疗活动职能部门能够通过信息化工具进行动态实时监管.

2.持续改进诊疗工作,确保医疗质量与安全4.5.4.2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准.(★)

【C】

1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查,治疗,护理计划等

2.诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字

3.诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通,并做记录【B】符合"C",并

1.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景

2.职能部门履行监督职责,定期检查及时提出改进建议【A】符合"B",并

职能部门能够对诊疗计划的合理性及实施做到实时监管4.5.5用制度与程序管理院内,院外会诊,明确院内会诊任务,对急重症,疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率4.5.5.1

有院内外会诊管理制度与流程

【C】

1.有院内外会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任,会诊时限,会诊记录书写要求,建立医师外出会诊管理档案

2.对急重症,疑难患者有多专家联合会诊制度

3.有对合并躯体疾病患者实施的请会诊制度及流程【B】符合"C",并

1.有会诊制度落实情况的追踪和评价

2.主管职能部门履行监管职责,对问题与缺陷进行反馈,并提出整改建议【A】符合"B",并

有提供院外远程会诊的相关设施及流程4.5.5.2

常见并发症的预防规范与风险防范程度及相关培训教育

【C】

1.有常见并发症发生风险的防范评估指南

2.有医务人员进行相关培训与教育的记录【B】符合"C",并

主管职能部门履行监督管理职责,有常见并发症发生率的统计【A】符合"B",并

有常见并发症信息提示预警系统4.5.6根据患者病情及出院前状况,为患者制定出院后持续服务计划,提供规范的出院医嘱和康复指导意见,并与后续服务机构(如:下级医院,社区卫生服务中心,乡镇卫生院,精神康复机构等)建立联系及合作关系,落实持续服务计划4.5.6.1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求

2.经治医师,责任护士根据病情对出院患者提供服药指导,心理指导,康复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等

3.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案【B】符合"C",并

1.对随访工作落实情况有记录,保证患者诊疗连续性

2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价,有改进措施【A】符合"B",并

对随访工作有追踪,持续改进有成效4.5.6.2

对患者采用多种形式定期随访

【C】

有对患者定期随访制度,随访形式至少包括:随访,门诊随访,书面随访,家访等中的2种(某些特定类型患者),并有记录【B】符合"C",并

职能部门定期对随访有效性进行总结和评估,对问题与缺陷有改进意见【A】符合"B",并

有专门的随访服务部门及软件系统4.5.6.3

出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致

【C】

患者出院小结记录主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有主诊医师签名【B】符合"C",并

1.主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询

2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进措施【A】符合"B",并

持续改进有成效,出院小结100%规范4.5.7出院时如果有多种抗精神药物联合使用,应当有适当的指征和评估记录4.5.7.1

对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录(★)

【C】

1.有适用的多种同类精神药物使用指征及评估标准

2将评估结果记录在病历之中

3.评估者由主治医师以上职称医师担任【B】符合"C",并

有对评估者进行相应培训的记录.【A】符合"B",并

有信息化保障,持续改进有成效.4.5.8科主任,护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度,岗位职责,诊疗规范与质量安全指标,加强诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进4.5.8.1

由科主任,护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理

【C】

1.由科主任,护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组.

2.有质量与安全管理小组工作职责,工作计划和工作记录

3.有科内质量与安全管理培训与教育记录

4.有适用的各项规章制度,岗位职责和相关技术规范,操作规程,诊疗规范,并实施【B】符合"C",并

1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查,评估,分析,整改.

2.职能部门履行监管职责,定期进行评价,分析和反馈【A】符合"B",并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效4.5.8.2

医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果

【C】

1.医院对科室有明确的质量与安全指标,包括:患者安全类指标,不良事件报告分析,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标等

2.定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平【B】符合"C",并

根据医院与科室质量与安全管理需要,建立本科室的质量与安全指标并定期分析,对有针对性的改进措施【A】符合"B",并

各项质量与安全指标呈正向变化趋势4.5.8.3

根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训和临床医师"三基"训练的基本内容之一,医师知晓率100%

3.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈

4.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录

5.甲级病历率≥90%,无丙级病历【B】符合"C",并

职能部门履行监管职责,有评价,分析,反馈及整改措施【A】符合"B",并

有病历质量监控与评价的信息化管理系统六(长期)住院诊疗管理与持续改进

评审标准评审要点4.6.1科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定,并在医院规定的服务范围.4.6.1.1科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定,并在医院规定的服务范围

参考文献:

关于核电工程质量管理体系的探究

实现商品质量管理与标准化

施工企业如何加强建设项目的安全质量管理

建筑施工现场质量管理存在的问题与

陕西师范大学远程教育学院

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