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附件1

安徽省高等教育自学考试学习服务中心申报表

学习服务中心编号单位名称详细地址邮编传真E-mail法人(负责人)姓名联系人助学主体

类型□ 普通高校 □ 高校 □ 民办普通高校

□ 民办非学历高教机构 □ 部门委托办学 □ 其他助学方式全日制 □ 业余制 助学手段面授 □ 函授 □ 网络助学 □ 其他学习者

人数总数 人(全日制 人,业余 人)助学专业名称及

人数1.人数2.人数3.人数4.人数5.人数6.人数7.人数8.人数上级主管

部 门发证机关及办学许可证编 号

助学许可证编号收费许可证编号管

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情 况总数 人(专职 人,兼职 人)师资状况专职教师:


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办学经费

情 况

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情 况

省自考处审批意见:(公章)

负责人:

年 月 日

全国考办备案情况:(公章)

负责人:

年 月 日

注:本表一式三份,分别由申请单位,省考办及全国考办存档.

单位介绍栏填写:(1)本单位的性质,历年办学情况等,企业助学须注明本单位注册资金,(2)本单位设备情况,(3)场地情况,本单位使用场地的性质,社会租用,自有还是借用,本单位可用于教学的教室数量,学习者住宿条件等.


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办学经费栏填写:办学经费的主要来源,助学费用收取情况.

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