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[摘 要 ] 目的:医护合作规范专科电子医嘱输入方法与技巧,减少轮转住院医生医嘱输入的错误,提高护士处理医嘱的工作效率,减少耦合性护理差错.方法:给新轮转进科的部分住院医生进行专科电子医嘱输入培训,与未培训组医生进行对比.结果:未培训医生发生医嘱错误占医嘱总数的29.12%.培训医生输入医嘱错误占医嘱总数的0.58%.培训后医嘱错误明显减少(χ2等于1 449.07,P<0.001).结论:培训后医嘱错误明显减少,护士处理和执行医嘱的工作效率提高,避免了医疗护理差错的发生.

[关 键 词 ] 医护合作;电子医嘱;培训

[中图分类号] R197.324 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)12(b)-170-02

Cooperation of doctor and nurse solving faculty electronic medical order input question

YANG Li, SUN Shuchun

Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China

[Abstract] Objective: To investigate how to regulate the method and technique of input of faculty electronic medical order through cooperation of doctor and nurse, to reduce the errors of rotating resident physician′s medical order input and doctor-nurse coupling nursing mistakes and improve the efficiency of dealing with the medical order in nurse. Methods: The rotating resident physicians were divided into two groups, training group and no-training group. The training group

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was received training about how to input electronic medical order, the other group was not, then counted the errors of medical order input in each group. Results: The errors of medical order input of the no-training group accounted for 29.12% of total medical orders, and that of training group accounted for 0.58% after training, the errors of medical order input were decreased (P<0.001). Conclusion: Through the training, the errors of medical order input were decreased obviously. The efficiency of nurse handling and executing medical order is improved, and the occurrence of medical treatment and nurse errors is reduced.


怎样写医嘱毕业论文
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[Key words] Cooperation of doctor and nurse, Electronic medical order, Training

医嘱为整个病历各组成要素最核心的部分,是医生根据患者病情需要,下达的书面医学指令,需由医护人员合作完成[1].我院从2005年6月开始使用HIS系统进行医嘱网络管理.网络管理在我院已经运行了5年多,逐渐形成了正规化、规范化的模式.在实际运行过程中,虽然医院进行了电子医嘱统一培训,但缺乏专科性,处理医嘱时护士需要多次纠正医嘱错误.有人指出:护理差错与医疗差错有很强的不可分性,有些护理差错的发生正是以医疗差错为诱因的[2].因此,医嘱错误是引起护理差错的危险因素之一.我院是三甲医院,住院医生每3个月轮转科室1次,进行专科学习,因此笔者发现轮转医生在进入一个新科室时,输入电子医嘱错误较多,影响了处理和执行医嘱的工作效率.为了使患者能够及时得到更安全、迅速、准确的治疗和护理,我科主治医师、护士长和主班护士对每次新轮转医生进行专科电子医嘱输入培训,使轮转住院医生尽快掌握专科医嘱输入方法与技巧,保证了病房医疗护理工作的正常运行.

1.资料与方法

1.1一般资料

2008年12月~2010年6月轮转到我科的住院医生共121人,随机分成未培训和培训组各6组.其中,未培训组59人,不参加培训;培训组62人,参加培训.轮转医生均为工作3年以内首次进入到我科的住院医生.

1.2方法

培训组由主治医师、护士长和主班护士对新入科医生进行集中专科电子医嘱输入培训,将以往输入电子医嘱时容易出现的问题进行总结,逐一讲解,重点问题反复强调,加强记忆,以引起各位医生的重视.使新轮转住院医师能够尽快掌握专科电子医嘱的输入方法与技巧,避免重复错误发生. 未培训组医生进入科室后不进行专科电子医嘱集中培训,其他与培训组相同.两组进行电子医嘱错误发生率比较.

1.3 输入电子医嘱常见错误

1.3.1对电子医嘱操作程序和流程不熟悉 ①执行次数错误,见于临时医嘱开成长期医嘱,长期医嘱开成临时医嘱,护理级别应开成持续护理,错开成持续医嘱.②药品剂量和领量不一致,如卡络磺钠剂量每支为20 mg,医生要给患者使用60 mg,因医生输入医嘱后没点击确认,所以领量仍默认是20 mg,护士只能领回20 mg卡络磺钠,造成少药.③执行科室选错,见于输入检查或化验时未把执行科室改成相关科室,造成对方科室不能确认收费.④化验检查项目选错,如便找霉菌应选普通细菌涂片及染色5元,确选了特殊细菌涂片及染色10元,造成多收费.⑤自备药,未标注自备或嘱托造成领药,见于中药和许多自备药开长期医嘱时,医生忘记费用标志输入“自备”,造成药品上账并多次领药.⑥医嘱停止时间错误,见于医生要在执行时间之前停止患者某项治疗,而输入医嘱时未更改时间,停在了执行时间之后,造成患者多接受一次治疗.

1.3.2专科电子医嘱操作流程和制度不熟悉 ①常规给药时间错误,见于专科个别口服药“tid”应选“8 am―12 n―4 pm”,被错选成“8 am―4 pm―12 mn”.②备注不全,见于注射胰岛素医嘱,未备注餐前30 min注射等,造成医嘱不严谨.


1.3.3 查对制度执行不严格 ①医嘱开错,见于输入药品或检查化验医嘱时选错患者.如应该给一床开美士灵皮试医嘱,却开给了二床.②申请单已开而医嘱未输入电脑,见于检查单或化验单已开好并交给了主班护士,但医嘱未输入电脑.③给药方式错误,见于口服药物用法开成领药,这样就打印不出口服执行单;肛入药物用法开成输液.④药品名称开错,见于医生输入药名错误,领回的药品不是患者需要的.

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义.

2.结果

其中未培训组医生输入的电子医嘱共3 307条,错误条数为963条,占医嘱总条数的29.12%;培训组医生输入的电子医嘱共4 825条,错误条数为41条,占医嘱总条数的0.58%.未培训组和培训组医嘱录入错误比较 ,差异有高度统计学意义(χ2等于1 449.07,P<0.001).见表1.

表1 未培训组和培训组医嘱输入错误比较

3讨论

曾有人提出,医生应具有高度的责任心和仔细的工作态度,下医嘱时应尽量排除外界干扰,使注意力高度集中,仔细检查,把差错消灭在医嘱本上[3].强调轮转住院医生输入电子医嘱时要严格按照规范流程进行操作,认真核对.经过统计对比分析发现,未参加培训的医生,由于对专科常规电子医嘱和专科药品不熟悉,输入医嘱不严谨,保存医嘱前未进行再次核对,甚至由于粗心将医嘱开错患者,造成医嘱输入错误.出现此类医嘱,需要处理医嘱的护士需具有高度的责任心,并完全了解患者的各种治疗检查情况,才能避免错误的发生.培训组医生,及早掌握了专科常规医嘱输入方法,并对输入电子医嘱时容易出现的问题,有了全方面的了解,使输入医嘱的错误率有了明显的下降,提高了护士处理和执行医嘱的速度,使患者得到及时、安全、有效的治疗和护理.

综上所述,在三甲医院轮转住院医生进入各专科时,首先进行电子医嘱输入问题岗前培训是有必要的.专科电子医嘱岗前培训,对于提高医疗和护理质量有重要意义.

[参考文献]

[1] 张瑞香,常桂娟.医嘱单中存在问题的调查与分析[J].光明中医,2008, 23(3):396-397.

[2] 靳士英,高万良.护理失误意外与防范[M].2版.北京:人民军医出版社,1989:8.

[3] 王浣沙.医护耦合性差错及其防范对策[J].中华护理杂志,2000,35(4):227-228.

(收稿日期:2011-11-08)


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